I.   Sachverhalt

Ein Krankenhaus versorgte im Jahr 2018 ein gesundes Neugeborenes, das sich nach der Geburt gemeinsam mit seiner Mutter stationär im Krankenhaus befand. Das Kind war über seinen Vater gesetzlich familienversichert; die Mutter bezog Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz.

Streitig war, ob die gesetzliche Krankenkasse des Vaters oder der Träger der Asylbewerberleistungen die Kosten tragen muss. Das Sozialgericht Karlsruhe verurteilte den Träger der Asylbewerberleistungen zur Zahlung.

Gegen dieses Urteil legte der beigeladene Träger Berufung ein. Er machte insbesondere geltend, das Kind sei familienversichert und Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz seien nachrangig.

II.   Entscheidung

Das Landessozialgericht wies die Berufung zurück und bestätigte den Zahlungsanspruch des Krankenhauses in Höhe von 1.027,77 EUR nebst Zinsen.

Die Versorgung eines gesunden Neugeborenen mit Unterkunft, Pflege und Verpflegung nach § 24f Satz 3 SGB V ist eine Nebenleistung zur Entbindung beziehungsweise zur Krankenhausbehandlung der Mutter. Nach § 1 Abs. 5 FPV wird hierfür zwar ein eigener Abrechnungsfall mit einer eigenen Fallpauschale gebildet. Das Kind wird dadurch jedoch nicht selbst als Patient zur stationären Behandlung aufgenommen. Die Abrechnung hat daher über den für die Mutter zuständigen Kostenträger zu erfolgen.

Dies gilt auch, wenn die Mutter Leistungen nach § 4 Abs. 2 AsylbLG erhält. Die Vorschrift bezweckt eine möglichst umfassende Hilfe bei Schwangerschaft, Geburt und in der Zeit unmittelbar danach und soll insoweit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Der Nachranggrundsatz des § 9 Abs. 2 AsylbLG führt zu keiner Einschränkung des Leistungsumfangs.

Ein gesundes Neugeborenes hat für diese Versorgung keinen eigenen Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 SGB V. Muss das Kind hingegen krankheitsbedingt behandelt werden, wird es unabhängig von der Mutter als eigener Patient aufgenommen und nach der entsprechenden Fallpauschale abgerechnet.

III.   Fazit

Die Neugeborenenpauschale für ein gesundes Kind ist trotz der gesonderten Abrechnung eine Nebenleistung zur Entbindung der Mutter. Zuständig bleibt deshalb der Kostenträger der Mutter – auch bei einem Leistungsbezug nach dem Asylbewerberleistungsgesetz.

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I. Sachverhalt

Der Kläger befand sich nach einer operierten Rotatorenmanschettenruptur an der rechten Schulter in physiotherapeutischer Behandlung. Während eines Termins am 20. Dezember 2021 führte die behandelnde Physiotherapeutin am nicht operierten linken Arm zumindest einen sogenannten Widerstandstest durch. Dabei kam es zu einem Muskelfaserriss und zum Abriss der distalen Bizepssehne. Der Kläger machte geltend, es sei kein sachgerechter Krafttest, sondern ein nicht indiziertes und ruckartig ausgeführtes Kräftemessen erfolgt. Die Physiotherapeutin habe ihn aufgefordert, besonders stark gegenzuhalten, und mit erheblicher Kraft gegen seinen ausgestreckten und verdrehten Arm gedrückt. Der Kläger verlangte unter anderem ein Schmerzensgeld von mindestens 10.000 Euro sowie die Feststellung der Ersatzpflicht für künftige Schäden. Der beklagte Praxisbetreiber bestritt einen solchen Ablauf und berief sich darauf, lediglich einen Widerstandstest durchgeführt zu haben. Das Gericht holte ein fachmedizinisches Sachverständigengutachten ein.

Nach Auffassung des Gerichts war die Untersuchung als solche medizinisch indiziert. Physiotherapeuten müssten vor Beginn einer Behandlung einen Befund erheben und könnten hierzu die Kraft im Seitenvergleich prüfen. Zwischen einem „Krafttest“ und einem „Widerstandstest“ bestünden in diesem Zusammenhang keine entscheidenden Unterschiede. Für die konkrete fehlerhafte Durchführung trug der Patient die Beweislast. Er musste daher nachweisen, dass die Untersuchung nicht fachgerecht durchgeführt worden war. Dies gelang ihm nicht. Das Gericht stützte sich auf die vorhandene Dokumentation und die nachvollziehbaren Ausführungen der Sachverständigen; eine Parteianhörung war nach seiner Einschätzung wegen der lückenlosen Dokumentation und der fehlenden objektiven Aufklärbarkeit des Ablaufs nicht erforderlich. Besonders schwierig war die nachträgliche Rekonstruktion der eingesetzten Kraft. Die subjektive Beschreibung des Klägers, er habe sich in einer „Kampfsituation“ befunden, erlaubte nach Ansicht des Gerichts keine belastbare Bestimmung der tatsächlichen Bewegungsabläufe oder der auf die Sehne einwirkenden Kräfte.

Das Gericht stellte außerdem klar, dass die Regeln des Behandlungsvertrags nach §§ 630a ff. BGB nur für medizinische Behandlungen gelten. Soweit ein Patient und ein Behandler bei Gelegenheit der Behandlung einvernehmlich eine erkennbar behandlungsfremde Freizeit- oder Wettkampfaktivität ausüben, kann diese rechtlich anders zu bewerten sein. Ein mündiger Patient könne sich grundsätzlich eigenverantwortlich auf ein solches Risiko einlassen und die Aktivität beenden.

II. Entscheidung

Mangels nachgewiesenen Behandlungsfehlers verneinte das Landgericht sowohl vertragliche als auch deliktische Schadensersatzansprüche. Die Klage wurde vollständig abgewiesen; der Kläger musste die Kosten des Rechtsstreits tragen.

III. Fazit

Die Entscheidung bestätigt zunächst die zentrale Bedeutung einer vollständigen, zeitnahen und nachvollziehbaren Behandlungsdokumentation. Sie kann entscheidend dazu beitragen, den dokumentierten Behandlungsablauf gegenüber einer abweichenden späteren Erinnerung abzusichern.

Die Entscheidung sollte jedoch nicht dahingehend verstanden werden, dass jede während einer Behandlung eintretende Verletzung folgenlos bleibt. Ein medizinisch nicht indiziertes Vorgehen, eine unsachgemäße Durchführung oder eine nicht ausreichend erkennbare Risikoerhöhung kann weiterhin eine Haftung begründen. Das Urteil zeigt vielmehr, dass die Haftung an einem konkret nachweisbaren Behandlungsfehler anknüpft und nicht allein an der Tatsache, dass sich ein gesundheitlicher Schaden verwirklicht hat.

Für Leistungserbringer liegt ein wesentliches Risiko daher in unklaren Übergängen zwischen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahmen und behandlungsfremden Aktivitäten. Solche Situationen sollten vermieden oder jedenfalls eindeutig eingeordnet und dokumentiert werden. Für Patienten bleibt umgekehrt von Bedeutung, dass eine pauschale Schilderung als „Kraftkampf“ oder „Kampfsituation“ regelmäßig nicht ausreichen dürfte, wenn sich die konkrete Kraftanwendung und ein Verstoß gegen den fachlichen Standard nachträglich nicht objektiv feststellen lassen.

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I. Sachverhalt

Eine Apotheke versorgte Versicherte einer gesetzlichen Krankenkasse mit Arzneimitteln und rechnete im Zeitraum von Februar bis Dezember 2025 unterschiedlich ab: E-Rezepte wurden über die Plattform eines technischen Dienstleisters übermittelt, während Papierrezepte über ein herkömmliches Abrechnungszentrum abgerechnet wurden. Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung unter anderem mit der Begründung, es müsse eine einheitliche monatliche Sammelrechnung über sämtliche Rezepte eingereicht werden. Außerdem beanstandete sie die Verwendung des Institutionskennzeichens des Dienstleisters.

Die Apotheke verlangte daraufhin die Vergütung in Höhe von insgesamt 4.280,23 Euro sowie die gerichtliche Feststellung, dass die Krankenkasse entsprechende Rechnungen künftig nicht allein wegen dieses Abrechnungswegs zurückweisen darf.

II. Entscheidung

Das SG München gab der Klage statt. Es stellte zunächst klar, dass der Vergütungsanspruch des Apothekers gesetzlich aus § 129 Abs. 1 SGB V folgt und durch den Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 SGB V konkretisiert wird. Voraussetzung ist insbesondere, dass die Arzneimittel aufgrund einer ordnungsgemäßen und gültigen vertragsärztlichen Verordnung an Versicherte abgegeben wurden und die einschlägigen Abrechnungsvorschriften eingehalten sind.

Die Einschaltung des technischen Dienstleisters bewertete das Gericht als zulässige Beauftragung eines Rechenzentrums im Sinne von § 300 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Ein Rechenzentrum darf danach auch lediglich die Rechnungen und zugehörigen Daten übermitteln, ohne selbst Zahlungsempfänger zu sein. Die Apotheke bleibt gegenüber der Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnung verantwortlich.

Auch die Verwendung des Institutionskennzeichens des Dienstleisters hielt das Gericht für rechtmäßig. Das Institutionskennzeichen dient nach der Entscheidung insbesondere der Verwaltungsvereinfachung und der elektronischen Kommunikation; seine zusätzliche Angabe machte die Abrechnung daher nicht unzulässig.

Nach Auffassung des Gerichts enthält der Arzneimittelversorgungsvertrag Bayern (AV-Bay) keine hinreichenden Regelungen zur Abrechnung von E-Rezepten. Insbesondere lasse sich weder aus dem Wortlaut noch aus dem Vertragszweck ableiten, dass Papierrezepte und E-Rezepte zwingend in einer einheitlichen monatlichen Gesamtrechnung zusammengefasst werden müssen.

Das Gericht schloss diese planwidrige Regelungslücke durch eine ergänzende Vertragsauslegung. Danach darf ein Apotheker E-Rezepte über einen hierfür eingesetzten Dienstleister und Papierrezepte gleichzeitig über ein anderes Abrechnungszentrum abrechnen. Maßgeblich war unter anderem, dass die unterschiedlichen Rezeptarten nach den einschlägigen Regelungen ohnehin unterschiedlichen Übermittlungs- und Prüfanforderungen unterliegen.

III. Fazit

Für Apotheken stärkt die Entscheidung die Möglichkeit, digitale und herkömmliche Abrechnungswege parallel zu nutzen. Das Urteil lässt zugleich erkennen, dass der Leistungserbringer für die ordnungsgemäße Abrechnung verantwortlich bleibt und die eingesetzten Dienstleister klar in den Übermittlungs- und Verantwortungsprozess eingebunden werden müssen.

Krankenkassen müssen ihre Prüfprozesse auf getrennte Abrechnungswege für E-Rezepte und Papierrezepten einstellen. Eine Zurückweisung allein aus formalen Gründen dürfte nach dieser Entscheidung nicht ausreichen; konkrete Fehler bei der Arzneimittelabgabe, der Abrechnung oder der Datenübermittlung bleiben davon unberührt.

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I. Sachverhalt

Die Klägerin entwickelte unmittelbar nach einer Operation an der Halswirbelsäule eine Lähmung sowie Sensibilitätsstörungen im linken Arm und in der linken Hand. Sie machte hierfür eine fehlerhafte Lagerung während des Eingriffs verantwortlich und verlangte von dem behandelnden Krankenhaus mindestens 35.000 Euro Schmerzensgeld sowie den Ersatz vorgerichtlicher Anwaltskosten. Eine Aufklärungsrüge verfolgte sie im Berufungsverfahren nicht weiter.

Der medizinische Sachverständige hielt mehrere Ursachen für möglich. Neben einer fehlerhaften Lagerung kamen insbesondere eine operationsbedingte Nervenschädigung, eine Blutung oder eine nicht schicksalhaft vermeidbare neurologische Erkrankung in Betracht. Die konkrete Ursache ließ sich nach den Feststellungen des Gerichts nicht mehr aufklären.

II. Entscheidung

Das OLG Dresden wies die Berufung zurück. Die Klägerin erhielt weder Schmerzensgeld noch weiteren Ersatz; die Revision wurde nicht zugelassen.

Bei einem sogenannten voll beherrschbaren Risiko kann § 630h Abs. 1 BGB eine Beweiserleichterung zugunsten des Patienten vorsehen. Die Lagerung während einer Operation kann grundsätzlich zu diesem Risikobereich gehören. Voraussetzung ist jedoch zunächst, dass der Patient im Vollbeweis nach § 286 ZPO nachweist, dass überhaupt ein Lagerungsschaden eingetreten ist.

Daran fehlte es hier. Weder war eine fehlerhafte Lagerung festgestellt worden, noch ließ sie sich aus dem Operationsbericht ableiten. Nach den dokumentierten Angaben waren die Arme am Rumpf angelagert. Zudem hätte die Klägerin selbst bei nachgewiesener fehlerhafter Lagerung weiterhin den ursächlichen Zusammenhang zwischen dem Behandlungsfehler und der konkreten Nervenschädigung beweisen müssen.

Auch die erheblichen Dokumentationsmängel führten zu keiner anderen Beurteilung. Der Sachverständige beanstandete insbesondere, dass die postoperative neurologische Untersuchung nicht ausreichend dokumentiert worden war. § 630h Abs. 3 BGB begründet in einem solchen Fall grundsätzlich die Vermutung, dass die dokumentationspflichtige Maßnahme nicht durchgeführt wurde. Die Vermutung erstreckt sich nach dem Urteil jedoch nicht ohne Weiteres auf die Annahme eines bestimmten, für den Patienten günstigen Befunds, auf einen Lagerungsschaden oder auf die Kausalität.

Entscheidend war außerdem, dass sich die Dokumentationslücke auf die postoperative Untersuchung bezog, während der Operationsbericht selbst als ausführlich und nicht zu beanstanden bewertet wurde. Eine allgemeine „Ansteckung“ anderer Dokumentationsteile mit der Unrichtigkeitsvermutung lehnte das Gericht ab.

III. Fazit

Für Krankenhäuser und Ärzte bestätigt die Entscheidung, dass eine vollständige, zeitnahe und standardgerechte Dokumentation insbesondere der postoperativen neurologischen Befunde von erheblicher Bedeutung ist. Dokumentationsmängel können zwar eine Vermutung für das Unterlassen einer Untersuchung auslösen, ersetzen aber nicht automatisch den Nachweis eines konkreten Behandlungsfehlers oder seiner Ursächlichkeit.

Für Patienten besteht umgekehrt das Risiko, dass selbst gravierende Dokumentationslücken nicht ausreichen, wenn mehrere plausible Schadensursachen verbleiben und weder der konkrete Fehler noch der haftungsbegründende Zusammenhang nachgewiesen werden kann. Für Krankenkassen ist das Urteil vor allem mittelbar relevant, weil es die Anforderungen an die haftungsrechtliche Durchsetzung möglicher Regress- oder Ersatzansprüche im Zusammenhang mit Operations- und Dokumentationsfehlern verdeutlicht. Diese Entscheidung betrifft allerdings unmittelbar einen Schmerzensgeldanspruch der Patientin und keine eigenständige krankenversicherungsrechtliche Erstattungsfrage.

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I. Sachverhalt

Der Beklagte war nach seiner Haftentlassung vom 18. Januar bis zum 18. April 2024 in einer Klinik für Abhängigkeitserkrankungen behandelt worden. Die Klinik verlangte hierfür insgesamt 15.300,61 Euro auf Grundlage eines Behandlungsvertrags und täglicher Pflegesätze. Das Landgericht Zwickau versagte dem Beklagten Prozesskostenhilfe, weil es davon ausging, dass allein er aus dem Behandlungsvertrag zur Zahlung verpflichtet sei.

Der Beklagte wandte dagegen ein, dass für ihn möglicherweise ein gesetzliches Krankenversicherungsverhältnis bestanden habe. Über seinen Widerspruch gegen die Ablehnung der Versicherung war beim Sozialgericht Chemnitz noch ein Verfahren anhängig. Das OLG Dresden bewilligte ihm Prozesskostenhilfe, weil seine Rechtsverteidigung hinreichende Erfolgsaussichten hatte.

II. Entscheidung

Nach Auffassung des OLG Dresden richtet sich der Vergütungsanspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Versicherten grundsätzlich allein gegen die Krankenkasse. Das Vergütungsverhältnis zwischen Krankenkasse und zugelassenem Krankenhaus ist öffentlich-rechtlich ausgestaltet. Die Behandlung wird dem Versicherten im Rahmen des Sachleistungsprinzips grundsätzlich kostenfrei zur Verfügung gestellt; der Patient ist daher nicht der richtige Anspruchsgegner für die Krankenhausvergütung.

Eine fehlende oder noch ungeklärte Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse ändert daran nicht automatisch etwas. Eine solche Erklärung hat nach dem Beschluss vor allem deklaratorische Bedeutung: Sie bestätigt bestimmte Abrechnungsvoraussetzungen, insbesondere die Versicherteneigenschaft, begründet aber nicht erst das maßgebliche Vergütungsverhältnis.

Eine Klausel, nach der der Patient die Behandlungskosten übernehmen muss, falls die Krankenkasse nicht zahlt, benachteiligt gesetzlich Versicherte regelmäßig unangemessen. Sie weicht nach Auffassung des Gerichts von den wesentlichen Grundgedanken der §§ 39, 107 ff. SGB V ab und ist deshalb nach § 307 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 1 BGB regelmäßig unwirksam.

Etwas anderes kann gelten, wenn der Patient in Kenntnis einer bereits erfolgten Ablehnung der Kostenübernahme die Behandlung beginnt oder fortsetzt. Erforderlich ist danach eine bewusste Entscheidung für eine Selbstzahlerbehandlung; eine pauschale oder vorsorgliche Vertragsklausel reicht nicht ohne Weiteres aus.

Das OLG Dresden hielt außerdem eine Aussetzung des zivilrechtlichen Zahlungsprozesses nach § 148 ZPO bis zur Klärung des Versicherungsstatus durch das Sozialgericht für erwägenswert.

III. Fazit

Für Krankenhäuser besteht nach dem Beschluss des OLG Dresden das Risiko, dass sie die Behandlungskosten nicht beim Patienten durchsetzen können, wenn ein gesetzliches Versicherungsverhältnis zumindest ernsthaft in Betracht kommt. Besonders problematisch sind Vertragsunterlagen, die eine automatische Selbstzahlungspflicht vorsehen, ohne den Patienten konkret über eine bereits feststehende Ablehnung und die daraus folgenden Kosten zu informieren.

Für Krankenhäuser folgt daraus vor allem die Notwendigkeit, den Versicherungsstatus und die Kostenträgerschaft frühzeitig zu klären und die Kommunikation mit dem Patienten nachvollziehbar zu dokumentieren. Eine Behandlung als Privat- oder Selbstzahlerpatient kommt nach der Entscheidung insbesondere dann in Betracht, wenn die Ablehnung der Kostenübernahme bereits feststeht und der Patient sich danach bewusst für die Fortsetzung der Behandlung auf eigene Kosten entscheidet.

IV. Kritik

Der Beschluss des OLG Dresden steht im Widerspruch zur BGH-Rechtsprechung sowie der bisher gängigen Rechtsprechung. So trägt der Patient nach der Rechtsprechung des BGH das alleinige Risiko, ob er über Krankenversicherungsschutz verfügt. Es ist nicht Sache des Krankenhausträgers, für den Versicherungsschutz des Patienten Sorge zu tragen. Der Patient hat hierzu im eigenen Interesse das Nötige zu veranlassen. Zwar holt bei Kassenpatienten meist das Krankenhaus die Kostenübernahme für den Patienten ein. Diese, ersichtlich durch Gründe der Verwaltungsvereinfachung veranlasste Übung, berührt die vorbeschriebene Risikozuweisung an den Patienten jedoch nicht (BGH, Urteil vom 28.04.2005, III ZR 351/04).

Der Krankenhausträger kann, zumal er für den Krankenversicherungsschutz des Patienten keine Sorge zu tragen hat, auch nicht darauf verwiesen werden, die Liquidation erbrachter Krankenhausleistungen bis zum Abschluss der außerhalb seiner Risikosphäre liegenden sozialgerichtlichen Klärung zurückzustellen. Der für seinen Krankenversicherungsschutz zum Behandlungszeitpunkt Sorge zu tragende Patient ist hinsichtlich einer Inanspruchnahme durch den Krankenhausträger bei Streitigkeiten über die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse (im entschiedenen Fall: streitiger oder ungeklärter Mitgliedschaft) oder Sozialhilfeberechtigung nicht schutzwürdig (LG Berlin, Urteil vom 15.11.2007, 13 O 218/05). Eine direkte Inanspruchnahme des Patienten ist auch in Fällen gegeben, in denen ungeklärt bleibt, ob der Patient über Krankenversicherungsschutz verfügt oder sozialhilfeberechtigt ist (KG, Beschluss vom 15.10.2007, 20 W 46/07, unter Hinweis auf das im Risikobereich des Patienten liegende Erfordernis, eine Überleitung der Behandlungskosten auf einen öffentlichen Kostenträger sicherzustellen).

Diese Rechtsprechung ist in der Sache absolut richtig, da es sich beim gesetzlichen Krankenversicherungsschutz um eine höchstpersönliche Angelegenheit handelt, die nur durch die betroffenen Personen vorgenommen werden kann. Naturgemäß hat ein Krankenhaus keine eigene Kenntnis davon, warum zum Behandlungszeitpunkt zunächst kein Versicherungsschutz bestand. Diese Kenntnis haben bereits aus Datenschutzgründen allein der Patient und die Krankenkasse. Entsprechend hat der BGH die Risikozuweisung für den bestehenden Versicherungsschutz auch den Patienten zugewiesen.

Der Auffassung des OLG Dresden folgend, würde dies einem Freibrief aller Patienten gleichgestellt sein, den gesetzlichen Krankenversicherungsschutz einem Krankenhaus irgendwann nachträglich nachzuweisen, ohne dass man Nachteile zu befürchten hätte.

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I. Sachverhalt

Die Versicherte befand sich vom 13.11.2014 bis zum 16.11.2014 zur Abklärung einer Raumforderung am rechten vorderen Zungenrand in stationärer Behandlung. Nach einer Laryngoskopie wurde die etwa 1,2 cm große Raumforderung operativ entfernt. Der Eingriff wurde als Panendoskopie und Keilexzision bezeichnet. Im Operationsbericht sind die Exzision der Raumforderung mittels monopolarer Nadel, eine bipolare Koagulation sowie die Adaption der Wundränder mit Vicryl 2-0 dokumentiert.

Im Operationsbericht und in der Epikrise war zunächst der OPS 5-250.2 (Exzision von erkranktem Gewebe der Zunge) dokumentiert. Bei der späteren Abrechnung kodierte das Krankenhaus jedoch den OPS 5-251.0x (partielle Glossektomie: transoral: sonstige) und rechnete die DRG D25B mit einem Gesamtbetrag von 6.346,75 Euro ab. Die Krankenkasse beziehungsweise der Medizinische Dienst hielt dagegen den OPS 5-250.2 für zutreffend und legte die DRG D08B mit einem Betrag von 2.922,24 Euro zugrunde. Die daraus resultierende Differenz von 3.424,51 Euro wurde mit einer unstreitigen Forderung des Krankenhauses verrechnet.

Streitentscheidend war, ob der Eingriff als partielle Glossektomie einzuordnen war und ob die durchgeführte Adaption der Wundränder eine „sonstige“ Rekonstruktion im Sinne der sechsten Stelle des OPS 5-251.0 darstellte. Das Sozialgericht gab der Klage der Klinik zunächst statt. Auf die Berufung der Krankenkasse hatte das Landessozialgericht erneut über die zutreffende Kodierung und die daraus folgende Vergütung zu entscheiden.

II. Entscheidung

Das Landessozialgericht hielt die Berufung der Krankenkasse für begründet, hob das erstinstanzliche Urteil auf und wies die Klage ab. Abrechnungsbestimmungen seien wegen ihrer Funktion innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut und ergänzend an der Systematik auszulegen. Bewertungen und Bewertungsrelationen hätten dabei außer Betracht zu bleiben. Ein OPS könne nur kodiert werden, wenn sämtliche seiner Voraussetzungen erfüllt seien.

Erstens lag nach Auffassung des Senats keine partielle Glossektomie vor. Der Begriff ist im OPS nicht definiert; ein einheitlicher wissenschaftlich-medizinischer Sprachgebrauch ließ sich ebenfalls nicht feststellen. Maßgeblich war daher der allgemeinsprachliche Begriffskern. Danach setzt eine partielle Glossektomie die Entfernung eines Teils des gesamten Organs Zunge voraus, also eines Organs, das sowohl den Zungengrund als auch den oralen Zungenanteil umfasst. Die Entfernung eines Abschnitts ausschließlich am oralen Zungenanteil genügt hierfür nicht. Im vorliegenden Fall war lediglich eine Raumforderung am rechten vorderen Zungenrand entfernt worden.

Zweitens fehlte die im OPS 5-251.0 an der sechsten Stelle zwingend vorgesehene Rekonstruktion. Die dokumentierte einfache Primärnaht beziehungsweise Adaption der Wundränder stellt keine Rekonstruktion dar. Sie ist insbesondere nicht mit den im OPS genannten plastisch-chirurgischen Verfahren unter Verwendung von Lappenplastiken oder Transplantaten vergleichbar. Eine bloße Wundversorgung durch Zusammenführen der Wundränder ersetzt das entfernte Gewebe nicht und baut den Defekt daher nicht im Sinne des OPS wieder auf.

Da der OPS 5-251.0 mit einem Doppelstern gekennzeichnet ist, musste die sechsstellig aufgegliederte Unterposition vollständig erfüllt sein. Die an der sechsten Stelle zu kodierende Rekonstruktionsart war somit keine bloße Wahlmöglichkeit, sondern eine zusätzliche Kodierungsvoraussetzung. Die zutreffende Kodierung war deshalb OPS 5-250.2.

III. Fazit

Für Krankenhäuser verdeutlicht die Entscheidung, dass bei OPS-Kodes mit verpflichtender Untergliederung sämtliche Merkmale der konkret kodierten Unterposition tatsächlich erfüllt, durchgeführt und nachvollziehbar dokumentiert sein müssen. Dies gilt insbesondere für die an der sechsten Stelle verlangte Rekonstruktionsart. Eine bloße Primärnaht oder Wundrandadaption reicht hierfür nicht aus.

Das Urteil bestätigt, dass die Abgrenzung zwischen der Exzision erkrankten Zungengewebes und einer partiellen Glossektomie am Wortlaut und an der Systematik des OPS vorzunehmen ist. Die Größe eines Präparats oder eine medizinische Bewertung allein ersetzt nicht den Nachweis, dass die kodierrelevante Rekonstruktion tatsächlich vorgenommen wurde und die vollständig aufgegliederte OPS-Unterposition damit erfüllt ist.

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I. Sachverhalt

Ein gesetzlich Versicherter war vom 04.10.2022 bis 15.12.2022 vollstationär in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus behandelt worden. Die Krankenkasse beglich die Rechnung zunächst vollständig. Anschließend leitete die Krankenkasse eine MD-Prüfung zu Notwendigkeit und Dauer des stationären Aufenthalts ein. Der MD kam im Gutachten vom 20.10.2023 zu einer sekundären Fehlbelegung von 17 Tagen. Im nachfolgenden Erörterungsverfahren überzeugte das Krankenhaus die Krankenkasse von der medizinischen Notwendigkeit der gesamten Verweildauer, worauf diese am 21.12.2023 die Abrechnung vollständig akzeptierte. Das Krankenhaus verlangte daraufhin mit Rechnung vom 28.12.2023 die Aufwandspauschale nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V in Höhe von 300 €, was die Krankenkasse am 03.01.2024 ablehnte. Das Sozialgericht Heilbronn gab der Klage des Krankenhauses statt und verurteilte die Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen; hiergegen legte die Krankenkasse Berufung ein.

II. Entscheidung

Das LSG Baden-Württemberg wies die Berufung der Krankenkasse durch Beschluss zurück. Das Gericht bestätigte, dass die Klage auf Zahlung der Aufwandspauschale als Leistungsklage zulässig war und insbesondere nicht an § 17c Abs. 2b KHG scheiterte, da die Krankenhausabrechnung selbst nach Anerkenntnis durch die Krankenkasse nicht mehr Streitgegenstand war. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V waren erfüllt: Es lag ein fristgemäßer, gezielter MD-Prüfauftrag vor, der zu einer Prüfung auf dritter Stufe mit Anforderung von Patientenunterlagen führte und bei dem keine Abrechnungsminderung eintrat, weil die Krankenkasse den vollen Rechnungsbetrag anerkannt hat. Nach der Rechtsprechung des BSG ist das Ergebnis des MD-Gutachtens unbeachtlich, wenn es keine Bestätigung durch ein Gericht oder die Krankenkasse findet. Entscheidend ist allein, dass objektiv keine Minderung des Abrechnungsbetrags eintritt. Das LSG stellte klar, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale nicht entfällt, wenn die Krankenkasse erst im oder nach dem Erörterungsverfahren den Rechnungsausgleich in voller Höhe anerkennt. Teleologisch würde ein Ausschluss der Aufwandspauschale im Anerkenntnisfall die vom Gesetzgeber gewollte streitbefriedende Wirkung des Erörterungsverfahrens konterkarieren und sogar Anreize für gerichtliche Verfahren schaffen.

III. Fazit

Aufwandspauschalen nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V sind auch dann geschuldet, wenn die Krankenkasse den MD zunächst zur Abrechnungsprüfung einschaltet, aber anschließend – etwa im Erörterungsverfahren – die volle Abrechnung anerkennt und es dadurch objektiv zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrags kommt. Ein eigenständiges Erörterungsverfahren zur Aufwandspauschale ist nicht erforderlich; die Zulässigkeit der Klage hängt nicht von einer gesonderten Dokumentation nach § 17c Abs. 2b KHG ab, wenn die eigentliche Krankenhausabrechnung bereits unstreitig ist. Die Krankenkassen können die Pauschale nicht dadurch umgehen, dass sie erst im Erörterungsverfahren ein Anerkenntnis abgeben.

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I. Sachverhalt

Das Oberverwaltungsgericht Nordrhein-Westfalen (OVG NRW) hat die Beschwerde eines niedergelassenen Arztes zurückgewiesen. Der Arzt war ausschließlich privatärztlich tätig und kein Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe. Gleichwohl wurde er für den Zeitraum vom 1. Februar 2026 bis zum 31. Januar 2027 zur Teilnahme am gemeinsam von Ärztekammer und Kassenärztlicher Vereinigung organisierten ärztlichen Notfalldienst verpflichtet. Die sofortige Vollziehung des Bescheids blieb bestehen.

II. Entscheidung

Das Gericht sah eine ausreichende Rechtsgrundlage in den §§ 6 Abs. 1 Nr. 3, 30 Nr. 2 und 31 Heilberufsgesetz NRW, § 26 der Berufsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe sowie § 2 Abs. 1 der Gemeinsamen Notfalldienstverordnung. Danach besteht für grundsätzlich alle ambulant ärztlich tätigen Kammerangehörigen eine Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst. Dies gilt nach Auffassung des OVG NRW auch dann, wenn ein Arzt ausschließlich Privatpatienten behandelt.

Die gemeinsame Organisation durch Ärztekammer und Kassenärztliche Vereinigung führt nach Ansicht des Gerichts nicht dazu, dass Privatärzte zum vertragsärztlichen beziehungsweise kassenärztlichen Notfalldienst herangezogen werden. Rechtlich leisten sie vielmehr den ihnen nach dem Heilberufsgesetz obliegenden allgemeinen ärztlichen Notfalldienst. Die gemeinsame Organisation soll insbesondere Doppelstrukturen vermeiden und ist deshalb rechtlich zulässig. Auch die Anordnung der sofortigen Vollziehung hielt das Gericht für gerechtfertigt. Die jederzeitige Sicherstellung der medizinischen Versorgung außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten habe ein besonders hohes öffentliches Gewicht. Ohne sofortige Vollziehung könnten Versorgungslücken entstehen, wenn Ärzte ihre Teilnahme vom Ausgang von Widerspruchs- oder Klageverfahren abhängig machten.

III. Fazit

Für privatärztlich tätige Ärzte bestätigt die Entscheidung ein erhebliches Teilnahme- und Organisationsrisiko: Die ausschließliche Behandlung von Privatpatienten schützt grundsätzlich nicht vor der Heranziehung zum allgemeinen ärztlichen Notfalldienst. Rechtsschutz führt zudem nicht ohne Weiteres dazu, dass die Dienstpflicht bis zum Abschluss des Hauptsacheverfahrens entfällt.

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I. Sachverhalt

Ein Patient, der seit dem Jugendalter an Migräne und Reizdarm leidet, befand sich wegen dieser Beschwerden in Behandlung mit medizinischem Cannabis, das ihm nach Aufklärung durch einen Arzt (hier: Dr. C., Videosprechstunde, Rezepte über verschiedene Cannabisblüten, Einnahme „bei Bedarf“ per Vaporisator) verschrieben wurde. Nach Cannabiskonsum führte der Patient ein Fahrzeug. Er wurde durch die Polizei kontrolliert, es wurde Cannabisgeruch festgestellt und eine Blutprobe ergab erhöhte THC-Werte (THC 31,7 ng/ml, Hydroxy-THC 13,6 ng/ml, THC-Carbonsäure > 200 ng/ml). Die Behörde verhängte daraufhin ein Bußgeld von 500 EUR sowie ein einmonatiges Fahrverbot, wogegen der Betroffene Einspruch einlegte.

II. Entscheidung

Das Amtsgericht sprach den Betroffenen frei, weil die Fahrt unter THC-Einfluss auf bestimmungsgemäße Einnahme eines ärztlich verschriebenen Arzneimittels zurückging und damit die „Medikamentenklausel“ des § 24a Abs. 4 StVG greift. Das Gericht stellte klar, dass es sich um einen objektiven Strafausschließungsgrund handelt und dass die Verschreibung von Cannabis gemäß § 3 MedCanG im Rahmen eines ärztlichen Heilauftrags erfolgt sein muss, also zur Heilung oder Schmerzlinderung und nicht als bloßes Genussmittel. Wesentlich ist: Die Verantwortung für die Ordnungsgemäßheit der Verschreibung liegt beim Arzt; der Patient darf grundsätzlich auf die Berufsausübung und Verschreibungspraxis vertrauen und muss nicht die berufsrechtliche Korrektheit der Verordnung überprüfen. Das Gericht bejahte die bestimmungsgemäße Einnahme und sah keine Pflicht des Patienten zur Wartezeit nach der Einnahme. Eine Ordnungswidrigkeit lag daher nicht vor.

III. Fazit

Für verordnende Ärzte ist zentral, dass medizinisches Cannabis nur im Rahmen eines echten Heilauftrags und zu medizinischen Zwecken verschrieben werden darf. Reine Genusszwecke sind unzulässig. Gleichzeitig bestätigt das Urteil, dass Patienten sich auf eine ordnungsgemäße Verschreibung verlassen dürfen und die Medikamentenklausel im Straßenverkehr Schutz gewährt, wenn Cannabis therapeutisch und bestimmungsgemäß eingenommen wird.

Für die ärztliche Praxis bedeutet dies: Eine sorgfältige Indikationsstellung, nachvollziehbare Dokumentation, klare Aufklärung zu möglichen Nebenwirkungen und zur Pflicht zur Selbsteinschätzung der Fahrtauglichkeit sind essenziell, um nicht dem Vorwurf berufsrechtlicher Versäumnisse ausgesetzt zu sein.

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I. Sachverhalt

Der Bundesgerichtshof hatte über die entgeltliche Vergabe der Siegel „F. Top Mediziner“ und „F. Empfehlung“ durch ein Presseunternehmen zu entscheiden. Die Siegel beruhten auf redaktionell erstellten Ärztelisten und durften von den ausgezeichneten Ärzten gegen eine jährliche Lizenzgebühr in der eigenen Werbung sowie auf der eigenen Internetseite verwendet werden. In die Bewertungen flossen unter anderem Kollegenempfehlungen, Selbstauskünfte der Ärzte zu ihrer Behandlungsleistung, Patientenbewertungen, Facharzt- und Zusatzbezeichnungen sowie weitere berufliche Kriterien ein. Die Auswahl erfolgte über mehrere Stufen, deren konkrete Gewichtung und abschließende Qualitätssicherung nach den Feststellungen des Berufungsgerichts jedoch nicht hinreichend nachvollziehbar waren. Die Wettbewerbszentrale beanstandete die Siegel als irreführend. Das Landgericht München I gab der Klage zunächst statt; das Oberlandesgericht München wies sie dagegen ab. Der BGH hob dieses Urteil auf und verwies die Sache zur erneuten Verhandlung zurück.

II. Entscheidung

Der BGH ordnet die entgeltliche Bereitstellung der Siegel als geschäftliche Handlung ein. Das Presseunternehmen handelt dabei sowohl zugunsten der mit dem Siegel werbenden Ärzte als auch zugunsten des eigenen Unternehmens, weil es redaktionelle Rechercheergebnisse als eigenständiges Werbeprodukt vermarktet. Für Werbung mit gesundheitsbezogenen Testergebnissen gelten besonders strenge Anforderungen an Richtigkeit, Eindeutigkeit und Klarheit. Das betrifft nicht nur die Seriosität und Methodik des zugrunde liegenden Tests, sondern auch die konkrete Gestaltung des Siegels. Ein Siegel kann daher irreführend sein, wenn es eine umfassende fachliche Qualitätsaussage vermittelt, ohne erkennen zu lassen, dass das Ergebnis maßgeblich auf subjektiven Einschätzungen beruht. Nach Auffassung des BGH müssen insbesondere der Einfluss von Kollegenempfehlungen, Selbsteinschätzungen der ausgezeichneten Ärzte und Patientenbewertungen ausreichend deutlich werden.

Der BGH hat keine abschließende Wettbewerbswidrigkeit der konkreten Siegel festgestellt, sondern die Sache zur weiteren Aufklärung zurückverwiesen. Das Berufungsgericht muss insbesondere die Testmethodik, die Gewichtung der Kriterien, den Einfluss subjektiver Bewertungen und die Gestaltung der Logos erneut prüfen. Die zentrale Leitlinie steht jedoch fest: Je stärker ein Siegel bei der Arzt- oder Krankenhauswahl fachliche Autorität beansprucht, desto transparenter müssen seine tatsächliche Grundlage und seine Grenzen erkennbar sein.

III. Fazit

Für Ärzte und Krankenhäuser besteht ein erhebliches wettbewerbsrechtliches Risiko, wenn sie gesundheitsbezogene Auszeichnungen werblich verwenden, deren Aussagekraft oder Bewertungsmethodik nicht transparent ist. Eine bloße Quellenangabe oder ein Verweis auf weiterführende Erläuterungen genügt im Rahmen der Irreführungsprüfung nicht zwingend, wenn das Siegel selbst einen uneingeschränkten Eindruck fachlicher Überlegenheit vermittelt.

Auch Anbieter und Lizenzgeber solcher Auszeichnungen müssen die Auswahlkriterien, Gewichtungen und Aussagegrenzen belastbar dokumentieren und in der Gestaltung des Siegels angemessen offenlegen. Andernfalls kann bereits die Bereitstellung des Siegels als irreführende geschäftliche Handlung angesehen werden.

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I. Sachverhalt

Ein Patient wurde stationär behandelt und wegen eines Sigmakarzinoms operiert. Die Operation führte nicht der in der Wahlleistungsvereinbarung benannte Wahlarzt, sondern dessen Vertreter durch. Das Krankenhaus beziehungsweise die aus abgetretenem Recht klagende Partei verlangte hierfür eine wahlärztliche Vergütung von 1.967,93 €. Das Amtsgericht sprach lediglich einen Teilbetrag zu und wies die weitergehende Klage ab. Hiergegen legte die Klägerin Berufung ein.

Am Tag nach Abschluss der Wahlleistungsvereinbarung unterzeichnete der Patient eine zusätzliche Vereinbarung zur Vertretung des Wahlarztes. Das verwendete Formular nannte zwar verschiedene Handlungsoptionen, sah jedoch nur die Durchführung der Operation durch den Vertreter als tatsächlich auswählbare beziehungsweise vorgegebene Möglichkeit vor. Der Patient konnte diese Option weder ankreuzen noch streichen oder durch eine andere Entscheidung ersetzen.

II. Entscheidung

Das Landgericht stellte zunächst klar, dass eine Vertretungsregelung grundsätzlich individuell ausgehandelt werden kann. Eine Individualvereinbarung liegt jedoch nur vor, wenn der Patient den Inhalt der Regelung durch eine echte Auswahlmöglichkeit mitgestalten kann. Eine lediglich vorformulierte Erklärung ist dagegen als Allgemeine Geschäftsbedingung (AGB) einzuordnen, wenn die Vertragsgestaltung die Entscheidung des Patienten faktisch vorgibt.

Die konkrete Vereinbarung hielt diesen Anforderungen nicht stand. Nach Auffassung des Gerichts fehlte es an einer freien Wahl, weil das Formular keine Möglichkeit vorsah, die Vertretung abzulehnen oder eine andere Option verbindlich auszuwählen. Die Regelung war deshalb als AGB zu behandeln.

Als AGB benachteiligte die Vertretungsklausel den Patienten unangemessen. Sie übertrug die medizinische Kernleistung ohne hinreichende Konkretisierung des Verhinderungsfalls und ohne Angaben zur Dauer der Verhinderung auf den Vertreter. Damit wich sie vom gesetzlichen Leitbild des § 613 Satz 1 BGB ab, wonach die geschuldete Leistung grundsätzlich persönlich zu erbringen ist. Gerade bei wahlärztlichen Leistungen beruht die zusätzliche Vergütung auf dem Vertrauen des Patienten in die besondere Erfahrung und Kompetenz des konkret ausgewählten Arztes.

Zusätzlich sah das Gericht einen Verstoß gegen § 308 Nr. 4 BGB. Die Klausel erlaubte es dem Krankenhaus, die vereinbarte Art der Leistungserbringung einseitig zu ändern. Eine solche weitreichende Vertretungsmöglichkeit kann nach Ansicht des Gerichts dazu führen, dass sich die Wahlleistung den allgemeinen Krankenhausleistungen annähert und die Gebührenoptimierung gegenüber dem berechtigten Patienteninteresse in den Vordergrund tritt.

Unabhängig von der Wirksamkeit der Vertretungsvereinbarung muss der Patient nach § 242 BGB so früh wie möglich über die Verhinderung des Wahlarztes informiert werden. Ihm muss außerdem angeboten werden, dass ein bestimmter Vertreter die wahlärztlichen Leistungen zu den vereinbarten Bedingungen übernimmt. Diese Aufklärung kann grundsätzlich auch mündlich erfolgen.

Im entschiedenen Fall hatte die Klägerin weder vorgetragen noch nachgewiesen, wann die Verhinderung des Wahlarztes bekannt war und wann der Patient darüber informiert wurde. Das Landgericht sah deshalb die Feststellung des Amtsgerichts als bindend an, dass keine frühestmögliche Aufklärung erfolgt war. Der Vergütungsanspruch scheiterte damit zusätzlich am Einwand der unzulässigen Rechtsausübung.

Das Landgericht beabsichtigte, die Berufung nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückzuweisen; nach dem gerichtlichen Hinweis nahm die Klägerin die Berufung zurück.

III. Fazit

Für Krankenhäuser besteht ein erhebliches Abrechnungs- und Rückforderungsrisiko, wenn Vertretungsklauseln formularmäßig verwendet werden und dem Patienten keine echte, dokumentierte Entscheidungsmöglichkeit lassen. Erforderlich sind insbesondere eine klare Beschreibung des konkreten Verhinderungsfalls, eine nachvollziehbare Auswahl zwischen den möglichen Vorgehensweisen und eine möglichst frühzeitige Aufklärung über die tatsächliche Verhinderung.

Wahlärzte und Krankenhausträger sollten außerdem sicherstellen, dass die Information über die Verhinderung, das konkrete Vertreterangebot und die Entscheidung des Patientenzeitnah dokumentiert werden. Krankenkassen und private Kostenträger können bei vergleichbaren Konstellationen prüfen, ob die abgerechnete Wahlleistung auf einer wirksamen Vereinbarung beruht.

I. Ausfallgebühr ist grundsätzlich zulässig

Zunächst die gute Nachricht: Eine Ausfallpauschale kann grundsätzlich als Allgemeine Geschäftsbedingung (AGB) wirksam mit dem Patienten vereinbart werden (AG Bad Urach, Urteil vom 12.06.2026 – 1 C 3/26; BGH, Urteil vom 12.05.2022 – III ZR 78/21). Dies gilt sowohl für niedergelassene Zahnärzte und Ärzte als auch für Therapeuten wie Ergo- oder Physiotherapeuten. Die Gerichte erkennen das berechtigte wirtschaftliche Interesse der Praxis an, ausgefallene Terminzeiten zu kompensieren. Entscheidend ist jedoch, dass die Klausel inhaltlich und formal den gesetzlichen Anforderungen entspricht.

II. Die häufigsten Fehler in der Praxis

Das Amtsgericht Bad Urach hat in seinem Urteil vom 12. Juni 2026 eine in einem Anamnesebogen enthaltene Klausel mit der Formulierung „Ansonsten müssen wir Ihnen die freigehaltene Zeit in Rechnung stellen" für unwirksam erklärt (AG Bad Urach, Urteil vom 12.06.2026 – 1 C 3/26). Das Gericht beanstandete zwei wesentliche Punkte: Zum einen war die Klausel in einem Formular versteckt, das primär der Erhebung medizinischer Gesundheitsdaten diente und dessen Unterschrift lediglich die Richtigkeit der Gesundheitsangaben bestätigen sollte – nicht aber die Kenntnisnahme einer vertraglichen Ausfallregelung. Zum anderen ließ die Formulierung weder die Höhe der Pauschale noch einen Stundensatz erkennen, sodass der Patient keinerlei Vorstellung davon erlangen konnte, welchem finanziellen Risiko er sich bei einer kurzfristigen Absage aussetzt. Ähnliche Probleme hat die Rechtsprechung auch in anderen Konstellationen festgestellt: So hat das Amtsgericht Düsseldorf eine Klausel für unwirksam gehalten, bei der ausgefallene Termine „privat in Rechnung gestellt" werden sollten, weil die Formulierung widersprüchlich war und nicht klar zwischen Ausfallhonorar und Schadensersatz unterschied (AG Düsseldorf, Urteil vom 04.08.2023 – 37 C 120/23).

III. Voraussetzungen für eine wirksame Ausfallklausel

Damit Ihre Ausfallklausel einer rechtlichen Überprüfung standhält, müssen folgende Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein.

Wirksame Einbeziehung in den Behandlungsvertrag: Die Klausel muss ausdrücklich Gegenstand des Behandlungsvertrages werden. Es empfiehlt sich, sie in einem separaten, klar als Vertragsbedingung erkennbaren Dokument zu verankern, das der Patient gesondert zur Kenntnis nimmt und unterschreibt. Eine Ausfallklausel, die in einem Anamnesebogen versteckt ist und deren Unterschrift sich lediglich auf die Richtigkeit medizinischer Angaben bezieht, genügt diesen Anforderungen nicht (AG Bad Urach, Urteil vom 12.06.2026 – 1 C 3/26).

Transparenz und konkrete Bezifferung der Pauschale: Die wichtigste Anforderung ist die klare und verständliche Formulierung der Klausel. Nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB ist eine Bestimmung unwirksam, wenn sie nicht transparent ist. Die Höhe der Ausfallpauschale muss daher zwingend in einem konkreten Euro-Betrag angegeben werden. Eine vage Formulierung wie „freigehaltene Zeit in Rechnung stellen" reicht nicht aus. Der Bundesgerichtshof hat in seinem grundlegenden Urteil eine Pauschale von 25,- € je ausgefallenen Termin als wirksam anerkannt – gerade weil dieser Betrag dort ausdrücklich und konkret benannt war (BGH, Urteil vom 12.05.2022 – III ZR 78/21).

Angemessenheit der Höhe: Die vereinbarte Pauschale muss in einem angemessenen Verhältnis zum tatsächlich zu erwartenden wirtschaftlichen Ausfall stehen. Unverhältnismäßig hohe Beträge, die über den realistischen Schaden hinausgehen, verstoßen gegen § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB und sind unwirksam (AG München, Urteil vom 03.03.2016 – 213 C 27099/15). Darüber hinaus darf die Pauschale den Patienten nicht faktisch von der Ausübung seines jederzeitigen Kündigungsrechts nach § 627 BGB abhalten (BGH, Urteil vom 12.05.2022 – III ZR 78/21).

Möglichkeit des Gegennachweises: Wird die Klausel rechtlich als pauschaler Aufwendungsersatz – und nicht als reines Ausfallhonorar – qualifiziert, muss dem Patienten ausdrücklich die Möglichkeit eingeräumt werden, einen geringeren tatsächlichen Aufwand nachzuweisen. Fehlt diese sogenannte Entlastungsmöglichkeit, ist die Klausel analog § 309 Nr. 5 lit. b BGB nichtig (AG Düsseldorf, Urteil vom 01.04.2022 – 37 C 379/21).

Widerspruchsfreiheit: Die Klausel muss eindeutig klarstellen, ob ein Ausfallhonorar – also das Fortbestehen des Vergütungsanspruchs trotz Nichtleistung – oder ein pauschaler Schadensersatz geltend gemacht werden soll. Beide Konzepte schließen sich gegenseitig aus. Widersprüchliche Formulierungen gehen nach § 305c Abs. 2 BGB zu Lasten des Verwenders und führen zur Unwirksamkeit der Klausel (AG Düsseldorf, Urteil vom 04.08.2023 – 37 C 120/23).

IV. Praxisempfehlung

Überprüfen Sie Ihre bestehenden Praxisunterlagen auf die genannten Schwachstellen. Eine wirksame Ausfallklausel sollte in einem eigenständigen, klar bezeichneten Vertragsdokument enthalten sein, einen konkreten Euro-Betrag nennen, dem Patienten den Nachweis eines geringeren Schadens ermöglichen und inhaltlich widerspruchsfrei formuliert sein. Nur dann können Sie im Streitfall die vereinbarte Gebühr auch tatsächlich durchsetzen.

Wir unterstützen Sie gerne bei der Überprüfung und Neugestaltung Ihrer Praxis-AGB. Sprechen Sie uns an.

I. Sachverhalt

Anlass war eine kleine Entgeltforderung eines Abfallentsorgungsunternehmens. Nachdem der Kunde trotz Mahnung nicht zahlte, beauftragte die Klägerin ein Inkassounternehmen, das für 1,35 Euro eine Bonitätsauskunft bei einer Auskunftei einholte. Diese Kosten wollte die Klägerin zusätzlich zum rückständigen Entgelt ersetzt haben.

II. Entscheidung

Der BGH verneint einen Anspruch auf Ersatz dieser Kosten und stellt zunächst die allgemeinen Grundsätze des Verzugsschadens klar: Erstattungsfähig sind nur solche Aufwendungen, die ein vernünftiger, wirtschaftlich denkender Gläubiger aus ex-ante-Sicht für erforderlich und zweckmäßig halten durfte, um seine Rechte zu wahren und durchzusetzen. Ob dies der Fall ist, hängt stets von den Umständen des Einzelfalls ab und unterliegt im Wesentlichen der Würdigung der Tatsachengerichte.

Kern der Entscheidung ist die Aussage, dass Bonitätsauskünfte, die vor Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens eingeholt werden, grundsätzlich kein ersatzfähiger Verzugsschaden sind. Nach Auffassung des BGH braucht der Gläubiger eine solche Auskunft üblicherweise nicht, um Klage zu erheben und einen Vollstreckungstitel zu erlangen. Eine Bonitätsauskunft dient in erster Linie der Einschätzung des Vollstreckungsrisikos und damit der Erfolgsaussicht einer späteren Zwangsvollstreckung, nicht aber der eigentlichen Anspruchsdurchsetzung. Angesichts der 30‑jährigen Verjährungsfrist für rechtskräftig festgestellte Ansprüche (§ 197 Abs. 1 Nr. 3 BGB) ist eine vorgerichtliche Bonitätsauskunft zudem nur von begrenzter Aussagekraft für die langfristige Realisierbarkeit der Forderung.

Besonders hervorzuheben ist, dass der BGH auch eine Schadensminderungspflicht des Gläubigers (§ 254 BGB) nicht als Begründung für die Einholung einer Bonitätsauskunft gelten lässt. Der Gläubiger ist nicht verpflichtet, vor der Anspruchsverfolgung die Leistungsfähigkeit des Schuldners zu prüfen, um gegebenenfalls von einer Klage abzusehen. Die Kosten für eine Bonitätsauskunft können daher nicht als notwendige Maßnahme zur Schadensminderung umdeklariert werden.

Der BGH betont zudem die Darlegungs- und Beweislast: Will der Gläubiger ausnahmsweise doch Ersatz solcher Kosten, muss er konkret darlegen und beweisen, welche besonderen Umstände vorlagen, die die Auskunft aus seiner Sicht erforderlich machten. Denkbar wäre dies etwa, wenn konkrete Anhaltspunkte für eine dauerhafte Zahlungsunfähigkeit bestehen und der Gläubiger nur bei negativem Ergebnis von einer Klage absehen würde. Ob solche Konstellationen überhaupt ausreichen würden, ließ der BGH ausdrücklich offen. Im entschiedenen Fall sah er keinerlei tragfähige Anhaltspunkte. Weder die Rückbuchung einer Lastschrift noch die Nichtzahlung einer unstreitigen Kleinforderung genügen nach Ansicht des Gerichts, um auf Zahlungsunfähigkeit zu schließen.

Schließlich stellt der BGH klar, dass Bonitätsauskünfte auch dann nicht ersatzfähig sind, wenn der Gläubiger geltend macht, über sie zusätzliche Daten (z.B. Geburtsdatum, Bestätigung von Anschrift oder Rechtsnachfolge) zu erhalten. Solche Informationen können nur dann ausnahmsweise relevant sein, wenn sie für die Anspruchsdurchsetzung tatsächlich benötigt werden, auf anderem Wege nicht oder nur mit deutlich höherem Aufwand beschaffbar sind und der Gläubiger dies im Prozess konkret darlegt. Im vorliegenden Fall waren Name und Anschrift des Schuldners bekannt, es gab keine Zweifel an deren Richtigkeit, und es standen kostenlose Alternativen (z.B. öffentlich zugängliche Register) zur Verfügung.

III. Fazit

Für die Praxis bedeutet die Entscheidung, dass Kosten für vorgerichtliche Bonitätsauskünfte im Regelfall vom Gläubiger selbst zu tragen sind. Sie können nicht routinemäßig als Verzugsschaden gegenüber säumigen Schuldnern geltend gemacht werden. Nur in eng begrenzten Ausnahmefällen, bei sorgfältiger Dokumentation besonderer Umstände und nachvollziehbarer Begründung der Erforderlichkeit, kommt eine Erstattungsfähigkeit überhaupt in Betracht.

Erst nach Vorliegen eines Titels zur Prüfung der Einleitung einer Zwangsvollstreckungsmaßnahme sieht der BGH die Kosten für eine Bonitätsprüfung als erstattungsfähig an.

I. Sachverhalt

Ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus behandelte ein Neugeborenes aufgrund rezidivierender Hypoglykämien und eines Infektionsverdachts vollstationär und rechnete nach der DRG P67B ab, gestützt auf die Hauptdiagnose P37.9 „Angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit, nicht näher bezeichnet“. Die Krankenkasse ließ den Fall durch den Medizinischen Dienst prüfen, der stattdessen die Diagnose P39.9 „Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist, nicht näher bezeichnet“ und damit die niedrigere DRG P67C für zutreffend hielt. Den Differenzbetrag von 1.657,77 Euro verrechnete die Kasse mit unstreitigen Forderungen des Krankenhauses. SG und LSG gaben dem Krankenhaus Recht; hiergegen wandte sich die Krankenkasse mit der Revision zum BSG.

II. Entscheidung

Das BSG hob das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen auf und verwies die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurück. Nach Auffassung des BSG reichen die bisherigen tatsächlichen Feststellungen nicht aus, um abschließend beurteilen zu können, ob die Kodierung von P37.9 als Hauptdiagnose rechtmäßig war und ob der Erstattungsanspruch der Krankenkasse durch Aufrechnung wirksam zum Erlöschen des Vergütungsanspruchs geführt hat.

Das BSG stellt klar, dass eine „angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit“ im Sinne von P37.9 nur vorliegt, wenn die Infektion bereits bei Vollendung der Geburt vorhanden war, also vor oder während des Geburtsvorgangs eingetreten ist. Maßgeblich sind Wortlaut und Systematik der ICD-10-GM, insbesondere der Kapitel I und XVI sowie der Gruppe P35–P39, ergänzt durch die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR).

Die Gruppe P35–P39 umfasst Infektionen, „die in utero oder unter der Geburt erworben wurden“, während nach der Geburt erworbene Infektionen grundsätzlich ausgeschlossen sind, soweit nicht spezielle Rückausnahmen greifen. Aus dieser Systematik folgert das BSG eine Dichotomie:

• „Angeboren“ erfasst Infektionen, die vor oder unter der Geburt erworben wurden (P37).
• P39 stellt hingegen auf das Neugeborenensein in der Perinatalperiode ab und erfasst Infektionen unabhängig davon, ob sie vor, unter oder nach der Geburt eingetreten sind. Angeborene Infektionen (mit Ausnahme von P39.2) sind hier ausgeschlossen.

Die vom LSG herangezogene 72-Stunden-Grenze zur Abgrenzung „angeborener“ Infektionen findet in ICD-10-GM und DKR keine Stütze; entscheidend ist nach dem BSG nicht der Zeitpunkt des Auftretens von Symptomen, sondern der Zeitpunkt des Infektionseintritts selbst. Das BSG weist ausdrücklich darauf hin, dass fachliche Stellungnahmen (z.B. RKI, Leitlinien) zwar in der Beweiswürdigung zu berücksichtigen sind, aber die normativen Vorgaben von ICD-10-GM und DKR nicht ersetzen.

Das BSG betont, dass die Beweislast für das Vorliegen einer angeborenen Infektion im Sinne von P37.9 beim Krankenhaus liegt. Kann nicht mit der erforderlichen Gewissheit festgestellt werden, dass eine Infektion bereits bis zum Abschluss des Geburtsvorgangs vorhanden war, scheidet P37.9 als Hauptdiagnose aus; ein bloßer Verdacht genügt nicht.

III. Fazit

Das BSG hat mit seiner Entscheidung Klarheit über die Frage gebracht, unter welchen Voraussetzungen die ICD P37.9 kodiert werden darf.

Es obliegt nunmehr den Krankenhäusern anhand der Dokumentation nachweisen zu können, dass die infektiöse oder parasitäre Krankheit bereits bei Vollendung der Geburt vorlag.

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I. Sachverhalt

Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 i.V.m. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V wurde seitens der Krankenkassen gemäß § 110 SGB V mit Wirkung zum 31.12.2025 gekündigt. Mit dem Wirksamwerden einer solchen Kündigung endet die Zulassung als Krankenhaus zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung.

Hiergegen begehrte das Krankenhaus einstweiligen Rechtsschutz.

Nachdem das Sozialgericht Düsseldorf den Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt hatte, hob das LSG den Beschluss auf und verpflichtete die Krankenkassen, den zwischen ihnen und dem antragstellenden Krankenhaus geschlossenen Versorgungsvertrag über den 31.12.2025 hinaus bis zum rechtskräftigen Abschluss der Hauptsache fortzuführen.

II. Entscheidung

Der 5. Senat ging in der vorliegenden Fallkonstellation davon aus, dass effektiver Rechtsschutz im Rahmen einer Sicherungsanordnung gerichtet auf vorläufige Fortführung des Vertrages zu gewähren ist.

Nach § 86b Abs. 2 S. 1 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustandes die Verwirklichung eines Rechts der Antragstellerin vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte (Sicherungsanordnung).

Nach summarischer Prüfung vermochte sich der Senat nicht davon zu überzeugen, dass die Krankenkassen den Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 i.V.m. § 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V gemäß § 110 SGB V mit Wirkung zum 31.12.2025 wirksam gekündigt haben. Das Gericht konnte keinen Kündigungsgrund ausmachen.

Das Krankenhaus hatte im Rahmen des Beschwerdeverfahrens glaubhaft gemacht, dass es die Qualitätsanforderungen in Bezug auf die Leistungsgruppe (LG) 14 (Allgemeine Chirurgie), die u.a. fordern, dass die LG Intensivmedizin am Standort erbracht wird, erfüllt.

Ferner stellte das LSG einen Ermessensfehler in Form eines Ermessensnichtgebrauchs fest. Die Kündigung durch die Krankenkassen(-verbände) ist für das betroffene Krankenhaus existenzgefährdend und beinhaltet daher einen massiven Grundrechtseingriff, für den die Rechtfertigungshürden hoch liegen. Daher sind insbesondere die materiellen Kündigungsvoraussetzungen unter Berücksichtigung der Grundrechte der Berufsfreiheit (Art. 12 Abs. 1 GG) und des Eigentums (Art. 14 GG) verfassungskonform auszulegen.

Weder die Kündigungserklärung vom 12.12.2024 noch die Genehmigung vom 25.03.2025 ließen erkennen, dass Ermessen ausgeübt worden ist und die berechtigten Interessen des Krankenhauses an der Fortführung des Vertrages in die Entscheidung eingeflossen sind. Auf Grund des erheblichen Grundrechtseingriffs waren diesbezügliche Ausführungen für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Kündigung jedoch unentbehrlich.

Das LSG nahm auch einen sog. Anordnungsgrund an, da dem Krankenhaus mit Wirksamwerden der Kündigung die Behandlung gesetzlich versicherter Patienten und damit ein Großteil ihrer Einnahmen entzogen würde, was die wirtschaftliche Existenz gefährden und zu irreversiblen Nachteilen führen würde.

Eine endgültige Klärung im Hauptsacheverfahren steht noch aus.

III. Fazit

Der Beschluss des LSG Nordrhein-Westfalen verdeutlicht, dass die Kündigung eines Versorgungsvertrags nach § 110 SGB V strengen rechtlichen Anforderungen unterliegt und insbesondere eine ordnungsgemäße Ermessensausübung voraussetzt. Bestehen erhebliche Zweifel an den Kündigungsvoraussetzungen und drohen dem Krankenhaus existenzgefährdende Nachteile, kann die vorläufige Fortführung des Versorgungsvertrags im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes geboten sein.

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I. Sachverhalt

Ein Krankenhaus hatte im Januar 2023 eine stationäre Behandlung gegenüber einer Krankenkasse abgerechnet. Kurz nach Rechnungsversand bemerkte das Krankenhaus, dass mehrere gesetzlich vorgesehene Zuschläge (u.a. Qualitätssicherung, Hygiene, G-BA-Mehrkosten) versehentlich nicht berücksichtigt worden waren. Die ursprüngliche Rechnung wurde noch am Folgetag storniert und eine korrigierte Schlussrechnung mit einer Nachforderung von 82,40 EUR übersandt.

Die Krankenkasse verweigerte die Zahlung mit Hinweis auf § 17c Abs. 2a Satz 1 KHG. Danach sind Rechnungskorrekturen nach Übermittlung der Abrechnung grundsätzlich ausgeschlossen.

II. Entscheidung

Das LSG Hamburg bestätigte die Auffassung der Krankenkasse und wies die Berufung des Krankenhauses zurück.

Nach Auffassung des Gerichts ist der Wortlaut des § 17c Abs. 2a KHG eindeutig:

Nach Übermittlung der Abrechnung an die Krankenkasse sind Korrekturen grundsätzlich unzulässig. Zulässig bleiben nur die ausdrücklich gesetzlich vorgesehenen Ausnahmen, etwa zur Umsetzung eines MD-Prüfergebnisses oder eines rechtskräftigen Urteils. Die vom Krankenhaus vorgenommene Nachberechnung vergessener Zuschläge falle unter keinen dieser Ausnahmetatbestände. Auch § 11 PrüfvV 2022 eröffne hierfür keine Korrekturmöglichkeit.

Besonders relevant ist, dass das Gericht eine teleologische Reduktion der Vorschrift ausdrücklich ablehnt. Das Krankenhaus hatte argumentiert, die ursprüngliche Rechnung sei offensichtlich fehlerhaft gewesen und die Korrektur noch vor einer inhaltlichen Bearbeitung durch die Krankenkasse erfolgt.

Das LSG hält dies jedoch für unerheblich. Zur Begründung führte es aus, dass der Gesetzgeber bewusst einen strikten Ausschluss nach Rechnungsübermittlung geschaffen habe. Weitere Ausnahmefälle könnten nur durch die Vertragspartner der PrüfvV geregelt werden. Auch offensichtliche Schreib- oder Eingabefehler würden keine richterliche Erweiterung der gesetzlichen Ausnahmen rechtfertigten.

III. Fazit

Die Entscheidung verschärft die Anforderungen an die Rechnungsprüfung in Krankenhäusern erheblich.

Bereits kleinste Abrechnungsfehler können hiernach endgültige Vergütungsausfälle verursachen. Eine nachträgliche Korrektur ist grundsätzlich ausgeschlossen, selbst wenn sie unverzüglich erfolgt und/oder der Fehler offensichtlich ist. Sollte sich die Auffassung des LSG Hamburg durchsetzen, müssen Krankenhäuser ihre internen Kontrollmechanismen entsprechend anpassen (z.B. Vier-Augen-Prinzip, technische Plausibilitätsprüfungen). Für Krankenkassen stärkt das Urteil dagegen die Rechtssicherheit und Verfahrensökonomie.

Das LSG Hamburg hatte die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen. Soweit ersichtlich hat es das Krankenhaus jedoch unterlassen, Revision gegen das Urteil einzulegen.

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I. Sachverhalt

Ein Krankenhaus behandelte eine Patientin notfallmäßig stationär wegen kardialer Dekompensation und einer seit zwei Monaten progredienten Gewichtszunahme von 10 kg.

Unter Verschlüsselung der Hauptdiagnose I36.1 (Nichtrheumatische Trikuspidalklappeninsuffizienz) rechnete das Krankenhaus gegenüber Krankenkasse die DRG F69A ab.

Die Krankenkasse beanstandete die Kodierung der Hauptdiagnose nach Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD). Anstelle der Hauptdiagnose I36.1 sei die Hauptdiagnose I50.01 (Sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) zu kodieren.

Das Krankenhaus erhob Klage, nachdem die Krankenkasse einen Betrag von € 2.069,87 mit anderen unstreitigen Krankenhausrechnungen aufgerechnet hatte.

Das Sozialgericht wies die Klage ab. Die Hauptdiagnose I50.01 (sekundäre Rechtsherzinsuffizienz) sei vorliegend für die Kodierung der Behandlung zutreffend. Der Vortrag des Krankenhauses, dass die sekundäre Rechtsherzinsuffizienz (I50.01) ein Symptom der nichtrheumatischen Trikuspidalklappeninsuffizienz (I36.1) sei und die Trikuspidalklappeninsuffizienz daher als dahinterstehende Krankheit zu kodieren sei, überzeugte das Gericht nicht. Der vom Gericht beauftragte Sachverständige habe in seinem Gutachten diesbezüglich nachvollziehbar ausgeführt, dass die Herzinsuffizienz kein Symptom und nicht in ICD Kapitel XVIII aufgeführt sei, sondern eine sonstige Form der Herzerkrankung darstelle, die in ICD Kapitel I30–I52 zu finden sei. Zudem sei die Herzinsuffizienz eine der häufigsten Gründe für stationäre Krankenhausbehandlung in Deutschland und eine der häufigsten verschlüsselten Hauptdiagnosen.

Das Krankenhaus legte Berufung ein.

II. Entscheidung

Das Gericht wies die Berufung des Krankenhauses zurück.

Zur Begründung verwies das LSG auf eine im Berufungsverfahren eingeholte, ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen. Die korrekte Hauptdiagnose im Behandlungsfall sei die sekundäre Rechtsherzinsuffizienz multifaktorieller Genese gewesen. Die Patientin sei 81 Jahre alt gewesen und in vielfacher Hinsicht am Herzen erkrankt. Als Ursachen der zur Aufnahme führenden Herzinsuffizienz kamen mehrere kardiale Vorerkrankungen in Betracht. Die Patientin litt unter Vorhofflimmern, Mitralklappeninsuffizienz, Mitralklappenstenose, hypertensiver Herzerkrankung mit linksventrikulärer Hypertrophie und diastolischer Dysfunktion sowie einem Zustand nach operativem Aortenklappenersatz und einer Trikuspidalklappeninsuffizienz. Die Trikuspidalklappeninsuffizienz möge zwar ihren Anteil an der Rechtsherzinsuffizienz gehabt haben, sei aber mit Sicherheit nicht hauptursächlich für die Herzinsuffizienz gewesen.

Neben den Feststellungen des Sachverständigen bezog das LSG auch die Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29.08.2023 – B 1 KR 25/22 R) in die Entscheidungsfindung mit ein. In dem Urteil hat das BSG ausdrücklich ausgeführt:

„Liegen – ex post betrachtet – schon bei Aufnahme ins Krankenhaus mehrere Leiden objektiv vor, die stationär behandlungsbedürftig sind, sind diese – vorbehaltlich spezieller Regelungen – immer nach dem Grad ihres Ressourcenverbrauchs zu gewichten. Das gilt unabhängig davon, welche Leiden bei der Aufnahmeuntersuchung erkannt wurden oder erkennbar waren.“

Danach muss unter allen bei Aufnahme vorliegenden Diagnosen auf die mit dem höchsten Ressourcenverbrauch abgestellt werden. Im Streitfall kam der Trikuspidalklappeninsuffizienz in der Behandlung eine untergeordnete Bedeutung zu und der erfolgte Ressourcenverbrauch galt in allererster Linie der Herzinsuffizienz. Im Unterschied zu anderen Fällen kam es hier gerade nicht zu einer transthorakalen Echokardiografie, die einen spezifischen Ressourcenverbrauch für die Klappenerkrankung hätte generieren können.

III. Fazit

Das LSG folgte mithin stringent der Rechtsprechung des BSG zur DKR D002: Liegen bei Aufnahme objektiv mehrere behandlungsbedürftige Diagnosen vor, ist diejenige als Hauptdiagnose zu kodieren, die den größten Ressourcenverbrauch verursacht. Maßgeblich ist dabei eine ex-post-Betrachtung des tatsächlichen Behandlungsaufwands. Die Sachverständigengutachten bestätigten, dass die Trikuspidalklappeninsuffizienz nicht hauptursächlich für den stationären Aufenthalt war und der Ressourcenverbrauch primär der Behandlung der Herzinsuffizienz diente.

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I. Sachverhalt

Ein Krankenhaus behandelte einen Patienten aufgrund einer paranoiden Schizophrenie im Rahmen einer psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld (stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im Sinne von § 115d SGB V). Am ersten Behandlungstag suchte ein beim Krankenhaus tätiger Assistenzarzt den Patienten auf. Er erhob den Aufnahmebefund und führte – auf Wunsch des Patienten zum Teil außerhalb von dessen Wohnung – das erste therapeutische Gespräch. Der Fall wurde anschließend in der multiprofessionellen Teambesprechung unter Anwesenheit der vertretenden Oberärztin behandelt.

Mit Schlussrechnung rechnete das Krankenhaus für die Behandlung € 11.100,00 auf Grundlage der PEPP QA80Z ab.

Die Krankenkasse leitete eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst (MD) ein. Dieser gelangte zu dem Ergebnis, dass die Aufnahme medizinisch plausibel gewesen sei. Allerdings entspreche die Dokumentation der Eignung des häuslichen Umfelds nicht den Vorgaben der „Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie der Deutschen Krankenhausgesellschaft“ (im Folgenden: StäB-Vereinbarung).

Im späteren Klageverfahren machte das Krankenhaus geltend, dass die Prüfung der Geeignetheit deshäuslichen Umfelds bereits am 21.04.2020, dem ersten Tag der Behandlung, erfolgt und von der Oberärztin im Rahmen der multiprofessionellen Teambesprechung an diesem Tag bestätigt worden sei. Zudem erfülle auch die anschließende schriftliche Bestätigung vom 23.04.2020 die Anforderungen der StäB-Vereinbarung, nach deren § 3 Abs. 2 die Dokumentation „zu Beginn der Behandlung“, nicht aber vor oder am ersten Behandlungstag zu erfolgen habe. Selbst wenn man von einem Verstoß gegen die Vorschrift ausgehe, folge daraus nicht, dass die Vergütung entfalle. Eine solche Rechtsfolge sei nirgendwo geregelt.

Die Krankenkasse hielt dem entgegen, dass die Beklagte die Dokumentationspflichten der StäB-Vereinbarung nicht erfüllt habe, dies aber anspruchsbegründende Voraussetzung sei.

II. Entscheidung

Das Sozialgericht hat der Klage des Krankenhauses stattgegeben.

Streitig war allein, ob das Krankenhaus bei der Durchführung der in Rede stehenden Behandlung die Vorgaben der StäB-Vereinbarung, namentlich § 3 Abs. 2, eingehalten hat und wenn nein, welche Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch dies hat.

Die Kammer ließ offen, ob die erst am dritten Tag der Behandlung erfolgte Feststellung und schriftliche Dokumentation durch den Oberarzt rechtzeitig „zu Behandlungsbeginn“ war oder nicht (wobei für die Rechtzeitigkeit der Wortlaut der Vorschrift, dagegen jedoch ihr Sinn und Zweck – Vermeidung stationsäquivalenter psychiatrischer Behandlungen im nicht geeigneten häuslichen Umfeld – spricht).

Denn jedenfalls in der Rechtsfolge ergibt sich selbst bei einem Verstoß gegen die Pflicht zurrechtzeitigen Feststellung (und Dokumentation) nicht, dass das Krankenhaus seines Vergütungsanspruchs verlustig ginge.

In den allgemeinen Hinweisen zu den OPS-Ziffern 9-701.0 bis 9-701.3 finden sich zahlreiche Strukturvorgaben und Mindestmerkmale, die zur Kodierung der OPS-Ziffern einzuhalten und zu erfüllen sind. Die hier maßgebliche Pflicht zur Prüfung der Geeignetheit des häuslichen Umfelds und deren Dokumentation werden jedoch nicht genannt. Die Bestimmungen des OPS zu den Mindestanforderungen stehen der dem Vergütungsanspruch folglich nicht entgegen.

Ebenso wenig sind in der StäB-Vereinbarung Rechtsfolgen bei Verstößen gegen die Dokumentationspflichten vorgesehen.

Dies wäre nach der aktuellen Rechtsprechung des BSG zu Rechtsfolgen von Verstößen gegen Qualitätssicherungsrichtlinien aber geboten. Das BSG hat seine Rechtsprechung, wonach eine nach zwingenden normativen Vorgaben ungeeignete Versorgung Versicherter wegen Verstoßes gegen das Qualitätsgebot und das Wirtschaftlichkeitsgebot im Rechtssinne nicht „erforderlich“ gewesen sei mit der Folge, dass das Krankenhaus hierfür keine Vergütung beanspruchen könne, im Hinblick auf die Neufassung des § 137 SGB V durch Art. 6 Nr. 15 des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) nicht aufrechterhalten (BSG, Urteil vom 19.12.2024 – B 1 KR 19/23 R). Bei Verstoß gegen Vorgaben einer Qualitätssicherungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) bedarf es im Hinblick auf § 137 Abs. 1 SGB V der Regelung von Rechtsfolgen dieser Verstöße (BSG, Urteil vom 12.06.2025, – B 1 KR 26/24 R). Dies hat nach Auffassung der Kammer entsprechend auch für qualitätssichernde Regelungen anderer vom Gesetzgeber beauftragter Normgeber, hier dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Verband der Privaten Krankenversicherung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragspartner der StäB-Vereinbarung, zu gelten. Ebenso ist der vom Gesetzgeber in § 137 Abs. 1 S. 4 SGB V betonte Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu wahren. Zu berücksichtigen ist insoweit insbesondere der Umstand, dass der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nicht erfüllt werden, gem. §137 Abs. 1 S. 3 Nr. 2 SGB V zwar möglich, aber nicht zwingend ist.

Vorliegend haben die Vertragspartner der StäB keine Rechtsfolgen für einen Verstoß gegen die rechtzeitige Prüfung der Dokumentationspflichten und / oder die rechtzeitige Dokumentation der Eignung des häuslichen Umfelds für die Behandlung festgelegt. Ein Verlust des Vergütungsanspruchs ist nicht bestimmt. Darüber hinaus dürfte der in Rede stehende vollständige Verlust der Vergütung bei unterlassener rechtzeitiger Prüfung bzw. Dokumentation im vorliegenden Fall auch unverhältnismäßig sein.

III. Fazit

Das SG Berlin stellt klar, dass Verstöße gegen die Dokumentationspflichten der StäB-Vereinbarung allein keinen Wegfall des Vergütungsanspruchs begründen, sofern hierfür keine ausdrückliche Rechtsfolge geregelt ist. Zudem betont das Gericht unter Verweis auf die aktuelle BSG-Rechtsprechung den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei qualitätssichernden Vorgaben.

I. Sachverhalt

Darauf zielt der Antrag eines Stabsoffiziers der Bundeswehr ab. Der Kläger beantragte anlässlich der Geburtseiner Tochter am 10.1.2024 zehn Arbeitstage Sonderurlaub unter Fortzahlung der Bezüge. Zur Begründung berief er sich auf die Regelungen über den Vaterschaftsurlaub in der Richtlinie (EU) 2019/1158 zur Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben für Eltern und pflegende Angehörige (Vereinbarkeitsrichtlinie - VR). Art. 4 Abs. 1 und 8 Abs. 2 VR schreiben den Mitgliedstaaten vor, die notwendigen Maßnahmen zu ergreifen, dass Väter zehn Arbeitstage bezahlten Vaterschaftsurlaub erhalten, der anlässlich der Geburt des Kindes genommen werden muss. Die Dienststelle des Klägers lehnte den Sonderurlaubsantrag ab und gewährte ihm stattdessen Erholungsurlaub. Nach Zurückweisung der Beschwerde wies der Generalinspekteur der Bundeswehr an, ihm einen Tag Sonderurlaub zu gewähren. Mit dem Antrag auf gerichtliche Entscheidung beantragt der Kläger, ihm nachträglich weitere neun Tage Vaterschaftsurlaub zu bewilligen und ihm den eingesetzten Erholungsurlaub gutzuschreiben.

Der Generalinspekteur der Bundeswehr hält den Antrag für unbegründet. Die Bundesrepublik Deutschland habe die Vereinbarkeitsrichtlinie durch Gesetz vom 19.12.2022 (BGBl I 2022 Nr. 54) in nationales Recht umgesetzt. Der in der Richtlinie vorgesehene bezahlte Vaterschaftsurlaub habe dabei nicht eingeführt werden müssen. Die Regelung der Art. 20 Abs. 6 und 7 VR befreie einen Mitgliedsstaat von der Pflicht zur Einführung von Vaterschaftsurlaub, wenn er bereits über Elternurlaubsregelungen verfügt, die für jeden Elternteil eine mindestens sechsmonatige Elternzeit bei angemessener Vergütung vorsehen. Dies sei in Deutschland der Fall.

II. Entscheidung

Das BVerwG möchte vom EuGH wissen:

1. Ist Art. 8 Abs. 2 VR in den Fällen für eine unmittelbare Anwendung hinreichend genau und inhaltlich unbedingt, in denen der Mitgliedstaat selbst Arbeitgeber des Berechtigten ist und von der Möglichkeit, einen Dritten als Schuldner zu bestimmen, keinen Gebrauch gemacht hat?
2. Können die Mitgliedstaaten - wie die Bundesrepublik Deutschland - die Ausnahmetatbestände des Art. 20 Abs. 6 und Abs. 7 VR in der Form kombinieren, dass sie im Hinblick auf die Erfüllung der zeitlichen Anforderungen des Vaterschaftsurlaubs (Art. 4 Abs. 1 VR) auf Art. 20 Abs. 6 VR zurückgreifen und gleichzeitig hinsichtlich der Anforderungen an die Bezahlung oder Vergütung (Art. 8 Abs. 2 VR) auf Art. 20 Abs. 7 VR?
3. Kann sich ein Mitgliedstaat auf die Gewährung eines mindestens sechsmonatigen Elternurlaubs mit einer Bezahlung oder Vergütung i.H.v. mindestens 65 % des Nettoeinkommens nach Art. 20 Abs. 7 VR berufen, wenn seine nationale Regelung in bestimmten Fällen - insbesondere bei besonders hohen Einkommen oder bei Unterschreiten eines zweimonatigen Mindestzeitraums - für Väter keine Bezahlung oder Vergütung vorsieht?
4. Ermöglicht die Befugnis in Art. 20 Abs. 7 VR, "diese Regelung weiterzuführen", es den Mitgliedstaaten, von der Einführung einer gesonderten Bezahlung oder Vergütung des Vaterschaftsurlaubs gänzlich abzusehen oder nur, eine geringere als die in Art. 8 Abs. 2 VR vorgesehene Bezahlung oder Vergütung zu gewähren?

III. Fazit

Der EuGH hat nun die Frage zu beantworten, ob Deutschland nachbessern und die Lücke schließen muss oder ob die Regelungen zur Elternzeit in Deutschland genügen.

Sollte der EuGH in der Sache für den Soldaten entscheiden, wird dies zur Konsequenz haben, dass ein Vaterschaftsurlaub für alle Väter eingeführt wird, unabhängig von ihrer Position oder der Branche, in der sie arbeiten. Denn ein „lex Bundeswehr“ kennt die Richtlinie nicht.

Der Ausgang des Verfahrens wird mithin Wirkung in allen Branchen haben.

Die Begründung unterliegt keiner Ausschlussfrist. Sie ist allein Voraussetzung für die Fälligkeit der Vergütung und kann auch noch nach Übermittlung der Schlussrechnung erfolgen. Eine Korrektur der Abrechnung im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG ergibt sich dadurch nicht.

I. Sachverhalt

Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, 1936 geborene Patientin wurde vom 12.01.2024 bis 13.01.2024 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Bereits am 24.01.2024 teilte das Krankenhaus der Krankenkasse mit, die stationäre Aufnahme sei wegen notwendiger postoperativer Überwachung medizinisch indiziert gewesen; andernfalls solle der Medizinische Dienst eingeschaltet werden.

Am 05.02.2024 rechnete das Krankenhaus für den Aufenthalt auf Basis der DRG F17B insgesamt 2.980,85 € ab. Die Krankenkasse zahlte nicht.

Mit Nachricht vom 06.02.2024 wies die Krankenkasse die Abrechnung zurück. Sie begründete dies damit, dass die durchgeführte Leistung im AOP-Katalog enthalten und daher grundsätzlich ambulant zu erbringen sei. Medizinische, soziale oder sonstige fallbezogene Gründe für eine stationäre Behandlung seien spätestens bei Rechnungsstellung nicht ausreichend mitgeteilt worden. Eine pauschale postoperative Überwachung genüge nicht.

Am 18.03.2024 ergänzte das Krankenhaus seine Begründung: Die Patientin habe sich zum Herzschrittmacher-Aggregatwechsel wegen Batterieermüdung vorgestellt, lebe allein, die Wunde sei leicht gerötet gewesen, am OP-Abend sei eine Jonosteril-Infusion erfolgt. Komplikationen seien nicht aufgetreten, die Schrittmacherkontrolle sei unauffällig gewesen, sodass die Entlassung am Folgetag erfolgt sei.

Die Krankenkasse hielt mit Schreiben vom 22.03.2024 sowie erneut am 03.07.2024 an der Ablehnung fest. Sie verwies weiterhin darauf, dass erforderliche Kontextfaktoren oder besondere medizinische bzw. soziale Gründe nicht rechtzeitig, nämlich spätestens mit der Schlussrechnung, mitgeteilt worden seien.

II. Entscheidung

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg entschied, dass für die Begründung einer stationären Aufnahme bei regelhaft ambulant durchführbaren Operationen (hier: Aggregatwechsel am Herzschrittmacher) die Mitteilung fallindividueller Gründe durch das Krankenhaus gegenüber der Krankenkasse genügt und diese Begründung keiner Ausschlussfrist unterliegt.

Die Klägerin, ein zugelassenes Krankenhaus, hatte eine stationäre Behandlung abgerechnet, obwohl der Eingriff grundsätzlich ambulant zu erbringen ist. Die stationäre Durchführung wurde mit postoperativer Überwachung, einer leichten Wundrötung, Infusionsgabe und der Tatsache, dass die Patientin allein lebt, begründet. Das Gericht stellte klar, dass die fallindividuelle Begründung auch nach Übermittlung der Schlussrechnung nachgereicht werden kann; eine Ausschlussfrist besteht nicht. Die Nachreichung der Begründung stellt keine unzulässige Korrektur der Abrechnung im Sinne des § 17c Abs. 2a KHG dar. Die Fälligkeit der Vergütung tritt erst mit vollständiger Begründung ein. Die Krankenkasse hätte bei Zweifeln ein Prüfverfahren einleiten müssen; unterlässt sie dies, trägt sie die Beweislast für eine etwaige Fehlbelegung. Die vom Krankenhaus nachgereichte Begründung genügte den Anforderungen, sodass der Vergütungsanspruch besteht.

Die Revision wurde wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

III. Fazit

Die Ablehnung der Vergütung durch die Krankenkasse überzeugte das Gericht rechtlich nicht. Bei Eingriffen, die grundsätzlich ambulant erbracht werden können – wie hier dem Aggregatwechsel eines Herzschrittmachers –, reicht es aus, wenn das Krankenhaus nachvollziehbare, auf den konkreten Einzelfall bezogene Gründe für die stationäre Aufnahme mitteilt. Dies ist vorliegend durch das Krankenhaus erfolgt, etwa durch den Hinweis auf die postoperative Überwachung, das hohe Alter der Versicherten, das Alleinleben sowie die gerötete Wundsituation.

Zudem mussten diese Gründe nicht zwingend bereits mit der Schlussrechnung vollständig vorgetragen werden. Dies gibt Krankenhäusern auch noch im Klageverfahren die Gelegenheit, entsprechende Gründe vorzulegen, die dann durch das Gericht berücksichtigt werden.

I. Sachverhalt

Die Kassenärztliche Vereinigung Hessen fordert von dem Teststellenbetreiber C. GmbH rund 56 Mio. € zurück, die für Corona-Tests abgerechnet wurden. Nach Auffassung der KV seien Unregelmäßigkeiten bei der Abrechnung und Dokumentation der Tests festgestellt worden.

Dagegen wehrte sich die Antragstellerin mit einem gerichtlichen Eilantrag. Im Eilverfahren vor dem Verwaltungsgericht Gießen hielt das Gericht die sofortige Vollziehung eines Rückforderungsbescheids in Höhe von 31,4 Mio. € zunächst für rechtmäßig. Gegen diese Entscheidung legte der Teststellenbetreiber Beschwerde ein.

II. Entscheidung

Der für das Gesundheitsrecht zuständige 8. Senat des Hessischen Verwaltungsgerichtshofs hat entschieden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Hessen einen Rückforderungsanspruch in Höhe von mehr als 56 Mio. Euro vorerst nicht geltend machen kann, weil sie die dafür erforderlichen Voraussetzungen nicht hinreichend geprüft und begründet hat. Insbesondere war die KV nicht berechtigt, aufgrund einzelner festgestellter Dokumentations- und Abrechnungsverstöße die vollständige Vergütung pauschal zurückzuverlangen. Nach der Coronavirus-Testverordnung sei die Antragsgegnerin verpflichtet, eine Plausibilitätsprüfung der Abrechnungs- und Leistungsdokumentation durchzuführen. Eine Rückforderung beschränke sich hiernach in zeitlicher Hinsicht auf den von einer Prüfung erfassten Zeitraum und der Höhe nach auf die im Rahmen einer Prüfung festgestellten zu Unrecht vergüteten Anteile der Gesamtleistung. Dass es sich bei der teilweise fehlerhaften Dokumentation und Abrechnung der Antragstellerin um ein systematisches Vorgehen handeln und es daher gegebenenfalls nicht erforderlich sein könnte, die Monate Juli 2021 bis Februar 2023 hinreichend auf Plausibilität zu überprüfen, sei angesichts der enormen Anzahl der insgesamt abgerechneten Leistungen von über zwei Millionen Testungen und der vergleichsweise geringen Rügequote im niedrigen Prozentbereich nicht ersichtlich.

III. Fazit

Die gerichtliche Entscheidung bestätigt, dass eine sog. „Retaxation auf 0“, also die vollständige Kürzung der Vergütung wegen einzelner dokumentationsbezogener Mängel, unzulässig ist. Will die KV eine umfassende Rückforderung geltend machen, so hat sie die jeweiligen Testungen konkret zu prüfen und die behaupteten Verstöße substantiiert darzulegen.

I. Sachverhalt

Eine Patientin wurde aufgrund eines Hirntumors operiert. Nach dem Eingriff kam es zu schweren Komplikationen, die Patientin verklagte den Klinikträger und machte u.a. einen Aufklärungsfehler geltend. Die Klinik verteidigte sich mit dem Einwand, die Patientin hätte auch bei ordnungsgemäßer Aufklärung in die Operation eingewilligt, allerdings erst zu einem späteren Zeitpunkt.

II. Entscheidung

Die Berufung des Schädigers auf rechtmäßiges Alternativverhalten, das heißt der Einwand, der Schaden wäre auch bei einer ebenfalls möglichen, rechtmäßigen Verhaltensweise entstanden (hypothetischer Kausalverlauf), kann nach allgemeinen schadensersatzrechtlichen Grundsätzen auch dann in Betracht kommen, wenn die Berufung des Behandlers auf eine hypothetische Einwilligung des Patienten (§ 630h II 2 BGB) keinen Erfolg hat. So kann sich der Behandler etwa darauf berufen, dass der Patient zu einem anderen Zeitpunkt eingewilligt hätte, die tatsächlich durchgeführte Maßnahme später durchzuführen, und dass diese zum selben Ergebnis geführt hätte. Die Beweislast dafür, dass es auch bei zutreffender bzw. rechtzeitiger Aufklärung des Patienten zu einem schadensursächlichen Eingriff gekommen wäre, liegt bei der Behandlungsseite.

III. Fazit

War die Aufklärung fehlerhaft, können sich Behandelnde auf den Einwand der hypothetischen Einwilligung berufen, also darauf, dass der Patient dem Eingriff ohnehin zugestimmt hätte. Fraglich ist jedoch, ob dieser Einwand auch dann ohne Weiteres greift, wenn der Patient erst zu einem späteren Zeitpunkt in die Operation eingewilligt hätte, beziehungsweise welcher Zeitpunkt hierfür maßgeblich ist.

Der BGH hat nun entschieden, dass die hypothetische Einwilligung sich auf die tatsächlich durchgeführte Maßnahme bezieht. Hätte die Patientin lediglich einer späteren Operation zugestimmt, handelt es sich nicht um dieselbe Maßnahme. Auf diesen Einwand kann sich die Klinik daher nicht berufen.

Zwar bleibt der Klinik die Möglichkeit, sich auf rechtmäßiges Alternativverhalten zu stützen. Dann muss sie jedoch nachweisen, dass auch eine spätere Operation denselben Schaden verursacht hätte. Die volle Beweislast trägt dabei die Behandlungsseite. Für Betroffene heißt das: Der Hinweis „Sie hätten ohnehin eingewilligt“ greift nicht automatisch.

I. Sachverhalt

Die Klägerin arbeitete seit 22.August 2022 bei der Beklagten als Advisor I Customer Service. Das Arbeitsverhältnis der Parteien war auf ein Jahr befristet, wobei es mit den gesetzlichen Fristen kündbar sein sollte. Die ersten vier Monate der Tätigkeit vereinbarten die Parteien als Probezeit mit einer zweiwöchigen Kündigungsfrist.

Die Beklagte kündigte das Arbeitsverhältnis ordentlich zum 28. Dezember 2022 innerhalb der Probezeit. Dagegen hat sich die Klägerin mit ihrer Klage gewandt und geltend gemacht, die vereinbarte Probezeit sei unverhältnismäßig lang, so dass das Arbeitsverhältnis frühestens mit der gesetzlichen Frist des § 622 Abs. 1 BGB zum 15. Januar 2023 enden könne. Es sei aber davon auszugehen, dass wegen Unwirksamkeit der Probezeitklausel die Vereinbarung der Kündbarkeit des Arbeitsverhältnisses nach § 15 Abs. 4 TzBfG insgesamt entfalle. Jedenfalls bedürfe die Kündigung der sozialen Rechtfertigung, weil die Wartezeit des § 1 Abs. 1 KSchG nur so lang sein könne, wie eine zulässig vereinbarte verhältnismäßige Probezeit, die vorliegend mit drei Monaten anzusetzen sei.

Das LAG Berlin-Brandenburg hat die Probezeit als unverhältnismäßig angesehen. Es sei von einem Regelwert von 25 % der Dauer der Befristung auszugehen, hier also drei Monate. Gründe, davon abzuweichen, lägen nicht vor. Die Kündigung sei dennoch wirksam, beende das Arbeitsverhältnis aber erst zum 15. Januar 2023.

II. Entscheidung

Aus der am 30. Oktober 2025 verkündeten Entscheidung des Bundesarbeitsgerichts (Urteil v. 30.10.2025 – 2AZR 160/24) lassen sich zwei wichtige Feststellungen ableiten:

1. Es gibt keinen allgemeingültigen Regelwert, der die Grenze der Verhältnismäßigkeit der Länge einer vereinbarten Probezeit in einem befristeten Arbeitsverhältnis bestimmt. Pauschale Quoten oder feste Zeitanteile wie sie oftmals in der Praxis bemüht wurden sind mit dem Gesetz nicht vereinbar. Vielmehr ist für jeden Einzelfall eine Abwägung vorzunehmen unter Berücksichtigung der erwarteten Dauer der Befristung und der Art der Tätigkeit. Der Arbeitgeber kann – z.B. durch einen detaillierten Einarbeitungsplan – darlegen, warum er die gewählte Länge der Probezeit für angemessen erachtet.
2. Der gesetzliche Kündigungsschutz wird nicht vorverlagert: das Bundesarbeitsgericht sieht „keine rechtliche Veranlassung“, dass auch die Dauer der gesetzlichen Wartezeit von sechs Monaten (§ 1 Abs. 1 KSchG) bei für kurze Zeit befristeten Arbeitsverhältnissen angemessen verkürzt werden müsste.

III. Fazit

Mit seiner aktuellen Entscheidung vom 30. Oktober 2025 (2 AZR 160/24) hat das Bundesarbeitsgericht den rechtlichen Rahmen für das Verhältnis von Probezeit und Befristung weiter konkretisiert und damit Klarheit für die Praxis geschaffen.

Arbeitgeber sollten ihre Vertragsmuster überprüfen, die Konkretisierung durch das BAG gebietet eine individuelle Vertragsgestaltung und verbietet mit Blick auf die damit verbundenen Risiken die Verwendung von Mustern. Zudem sollten Arbeitgeber sich darauf einstellen, im Streitfall detailliert begründen zu müssen, warum die vereinbarte Probezeit zur Befristungsdauer und zur Tätigkeit passt.

I. Sachverhalt

Ein Krankenhaus behandelte eine Patientin stationär wegen Verdachts auf Pankreatitis und rechnete die Leistung gegenüber der Krankenkasse ab. Dabei kodierte es u. a. einen Lungenkollaps (ICD J98.1) als Nebendiagnose.

Die Krankenkasse beanstandete dies nach Prüfung durch den Sozialmedizinischen Dienst, da keine gezielte Diagnostik des Lungenkollapses erfolgt sei, keine spezifische Therapie durchgeführt und der Befund lediglich im Rahmen anderer Untersuchungen (Ausschluss einer Lungenembolie) festgestellt worden sei.

Durch die Streichung der Nebendiagnose J98.1 ergab sich eine geringere Vergütung. Das Krankenhaus klagte auf Zahlung der Differenz.

Das Sozialgericht wies die Klage ab. Nach der DKR 2019 D003 seien – wie hier – Befunde nicht zu kodieren, wenn sie keine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik hatten. Das CT sei nicht mit der Fragestellung eines Lungenkollaps, sondern zum Ausschluss einer Lungenembolie angefertigt worden.

Das Krankenhaus legte Berufung ein.

II. Entscheidung

Das Gericht wies die Berufung des Krankenhauses zurück.

Eine Nebendiagnose setzt nach den Deutschen Kodierrichtlinien voraus, dass sie das Patientenmanagement beeinflusst (z. B. durch Therapie, gezielte Diagnostik oder erhöhten Aufwand).

Ein bloßer diagnostischer Zufallsbefund reicht nicht aus.

Die durchgeführten Maßnahmen (Röntgen, CT) dienten hier dem Ausschluss einer Lungenembolie, nicht der Behandlung oder gezielten Abklärung des Lungenkollapses.

Auch die Sauerstoffgabe wurde als unspezifische Symptombehandlung gewertet und nicht als spezifische Therapie des Lungenkollapses.

Folglich lag nur ein abnormer Befund, aber keine kodierfähige Nebendiagnose vor.

III. Fazit

Für die Kodierung einer Nebendiagnose genügt nicht die bloße Feststellung einer Erkrankung – entscheidend ist, dass sie im Krankenhausaufenthalt konkret behandlungsrelevant wird; andernfalls bleibt sie abrechnungsrechtlich unbeachtlich.

I.  Sachverhalt

Der Kläger ist bei der Beklagten, einer Klinik für Herz- und Gefäßkrankheiten als Oberarzt tätig und ist nach § 7 TV-Ärzte/VKA zur Leistung von Bereitschafts- und Rufbereitschaftsdiensten verpflichtet.

Am 19.9.2024 erhielt der Kläger von der Beklagten eine schriftliche Dienstanweisung, wonach er bei Einteilung zu Rufbereitschaftsdiensten binnen 30 Minuten am Patienten verfügbar zu sein habe. Der Kläger vertrat die Auffassung, dass diese Zeitspanne zu kurz bemessen sei und nicht billigem Ermessen entspreche.

II. Entscheidung

Die Regelung in § 10 Abs. 8TV-Ärzte/VKA eröffnet dem Arbeitgeber nicht die Möglichkeit, die Zeit zwischendem Abruf und der Arbeitsaufnahme festzulegen. Ein solches Bestimmungsrecht, das grundsätzlich einer Arbeitsvertragspartei durch Tarifvertrag oder einzelvertragliche Vereinbarung eingeräumt werden kann, sieht die Tarifnorm nicht vor.

Rufbereitschaft iSd. § 10 Abs.8 TV-Ärzte/VKA erfordert nicht zwingend, dass der betreffende ärztliche Arbeitnehmer innerhalb von 30 Minuten nach Abruf am Patienten verfügbar sein muss. Die Bezugnahme auf die Verfügbarkeit am Patienten stellt auf eine Zeitspanne ab, die nur zum Teil in der Sphäre des Arbeitnehmers fällt und von diesem daher auch nur teilweise beherrscht werden kann. Abzustellen ist stattdessen auf die Zeitspanne zwischen Abruf und Ankunft des Arbeitnehmers am Arbeitsort.

Lässt man es hingegen zu, bei der Bemessung der Rufbereitschaftszeit auf den Zeitpunkt der „Verfügbarkeit am Patienten“ abzustellen, so sind die für Handlungen, die der Arbeitnehmer nach Ankunft am Arbeitsort in der vom Arbeitgeber gestalteten Sphäre noch durchführen muss, erforderlichen Zeiten mit zu berücksichtigen.

Im vorliegenden Fall benötigt der Arbeitnehmer nach Ankunft am Arbeitsort zur Erledigung der arbeitgeberseitig aufgegebenen Handlungen, um „am Patienten verfügbar“ zu sein (Bedienen der Zeiterfassung, Abholen der OP-Wäsche, Umkleiden und Desinfektion), 13 Minuten. Damit verbleiben ihm unter Zugrundelegung der Zeitvorgabe von 30 Minuten, um am Patienten verfügbar zu sein, lediglich noch 17 Minuten, um bei Abruf von seinem jeweiligen Aufenthaltsort aus die Arbeitsstätte zu erreichen. Das ist zu kurz bemessen.

III. Fazit

Mit seiner Entscheidung bestätigte das LAG das Urteil der Vorinstanz. Das BAG hat nunmehr Gelegenheit zur Klarstellung, ob es unter dem in seiner bisherigen Rechtsprechung verwendeten Begriff der „Arbeitsaufnahme“ den Zeitpunkt der Ankunft des Arbeitnehmers am Arbeitsort oder vielmehr den Zeitpunkt der „Verfügbarkeit am Patienten“ (bzw. – bei nichtärztlichen Arbeitnehmern – den Zeitpunkt der nach Durchführung arbeitgeberseitig aufgegebener Vorbereitungshandlungen hergestellten tatsächlichen Einsatzfähigkeit) versteht.

Streitigkeiten aus Heil­behand­lungen künftig immer vor dem Landgericht

Mit § 71 Absatz 2 Nummer 9 GVG werden Streitig­keiten aus dem Bereich der Heil­behand­lungen künftig unabhängig vom Streit­wert den Land­gerichten zugewiesen. Damit entfällt in diesen Fällen die bisherige Zuständigkeit der Amts­gerichte bei Streit­werten bis 5.000,00 EUR.

Bereits heute bestehen an den Land­gerichten spezialisierte Kammern sowie an den Ober­landes­gerichten spezialisierte Zivil­senate für diese Materie. Nach der Vorstellung des Gesetz­gebers soll die streit­wert­unab­hängige Zuweisung diese vorhandene besondere medizin- und haftungs­recht­liche Expertise weiter stärken und konsequent nutzbar machen.

Diesbezüglich möchten wir darauf hinzuweisen, dass bei Verfahren vor dem Landgericht Anwalts­zwang herrscht, dies bedeutet, dass diese Verfahren zwingend von zugelassenen Rechts­anwält­innen und Rechts­anwälten einzureichen und durch­zuführen sind.

Welche Ansprüche sind betroffen?

Von der Neuregelung erfasst sind insbesondere:

• vertragliche und gesetz­liche Ansprüche im Zusammen­hang mit Heil­behandlungen
• Ansprüche gegen Ärzte, Zahnärzte sowie weitere Heil­berufe, etwa Heil­praktiker, Psychologen, Psycho­therapeuten oder Physio­therapeuten
• Vergütungs- und Honorar­forderungen aus Heil­behand­lungen
• Ansprüche auf Einsicht in Patienten- und Kranken­unterlagen

Die Zuständigkeit greift dabei unabhängig vom Streitwert – also auch bei vergleichs­weise niedrigen Honorar­forde­rungen. Es ist damit künftig ohne Bedeutung, ob eine Honorar­klage über 50.00 EUR oder 10.000,00 EUR eingeklagt wird, zuständig ist dann immer das jeweilige Landgericht.

Warum ist das relevant?

Gerade Streitig­keiten aus dem Heil­wesen sind häufig durch komplexe medizinische und juristische Frage­stellungen geprägt. Nicht selten werden Behandlungs­fehler erst im Laufe des Verfahrens geltend gemacht, etwa im Rahmen einer Klage­erwiderung. Zudem ist regelmäßig die Einholung von Sach­verständigen­gutachten erforderlich.

Durch die Konzentration bei den Land­gerichten können diese Verfahren künftig von Gerichten geführt werden, die

• über besondere Erfahrung in Arzthaftungs- und Heil­behandlungs­fällen verfügen,
• mit der Auswahl geeigneter Sach­verständiger vertraut sind und
• auch bei geringem Streit­wert eine sach­gerechte und fundierte Entscheidung gewährleisten.

Wir unterstützen Sie gern!

Wir vertreten Mandant­innen und Mandanten aus dem Heil­wesen regelmäßig bundesweit u.a. bei der Durchsetzung von Erstattungs- und Vergütungs­ansprüchen aus Heil­behandlungen und können hierdurch eine lang­jährige Expertise in diesem Bereich vorweisen.

Gerne beraten wir Sie dazu,

• welche Auswirkungen die neue Zuständig­keits­regelung auf laufende oder geplante Verfahren hat und
• wie Sie Ihre Ansprüche auf Erstattung von Heil­behandlungs­kosten best­möglich durch­setzen können.

Sprechen Sie uns jederzeit an.

I. Zusammenfassung

Der OPS 8-98f.- (Aufwendige intensiv­medizinische Komplex­behandlung (Basisprozedur)) enthält u.a. das Struktur­merkmal „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“. Das Landes­sozial­gericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) stellt klar, dass die Struktur­merkmale die Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses beschreiben und nicht die tatsächliche tägliche Durch­führung der physio­therapeutischen Maßnahmen.

II. Sachverhalt

Krankenhaus und Krankenkasse stritten um die Kodierung des Operationen- und Prozeduren­schlüssel (OPS) 8-98f.11 im Rahmen einer vollstationären Behandlung.

Die Klägerin hielt in dem von ihr betriebenen Krankenhaus Leistungen der Physiotherapie – auch am Wochenende – vor. Der bei der Beklagten versicherte Patient befand sich im Zeitraum vom 18.12.2019 bis zum 07.01.2020 wegen einer Broncho­pneumonie in voll­stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Er erhielt jedenfalls ab Heiligabend – während der und zwischen den Feiertagen – keine Maßnahmen der Physiotherapie.

Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungs­kosten in Rechnung. Diese überwies den Rechnungs­betrag zunächst fristgerecht und vollständig an die Klägerin und leitete dann mit Prüfanzeige vom 05.02.2020 eine Prüfung beim Medizinischen Dienst (MD) u.a. des genannten OPS 8-98f.11 ein.

Mit Gutachten vom 20.01.2021 gelangte der MD zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-98f.11 in den OPS 8-980.11 zu ändern sei. Der OPS 8-98f setze laut Deutschem Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, heute BfArM) unter anderem eine tägliche Verfüg­barkeit auch am Wochenende von Leistungen der Physio­therapie voraus. Aus den vorliegenden Unterlagen sei an bestimmten Tagen keine Kranken­gymnastik nachweisbar. Eine medizinisch plausible Begründung für das Aussetzen der Physiotherapie werde dabei nicht angegeben.

In ihrer abschließenden Leistungs­entscheidung vom 25.01.2022 teile die Beklagte der Klägerin unter Ankündigung einer Aufrechnung einen Erstattungs­anspruch mit, den sie am 02.02.2021 mit zwei unstreitigen Vergütungs­ansprüchen der Klägerin aufrechnete.

Im Zuge des Nachverfahrens führte die Klägerin aus, die Vorhaltung der Physiotherapie sei während des gesamten Aufenthaltes gewährleistet gewesen. Daraufhin holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des MD vom 11.10.2021 ein, der an der Änderung des OPS 8-98f in den OPS 8-980.11 festhielt. Physio­therapeutische Behandlungen seien am 19.12., 20.12., 21.12. und 23.12.2019 dokumentiert. Aus der Krankenakte ergebe sich keine medizinische Begründung für die Unterbrechung der physio­thera­peutischen Behandlung an den übrigen Behandlungs­tagen. Die Physiotherapie bei Intensiv­patienten stelle einen wichtigen Anteil der Intensiv­therapie dar. Intensiv­patienten profitierten von einer solchen Behandlung, somit sei diese bei jedem Intensiv­patienten auch indiziert.

Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage vor dem Sozialgericht. Das Sozialgericht Düsseldorf gab der Klage statt und begründete die Entscheidung damit, dass die Klägerin berechtigt gewesen sei, für den Aufenthalt des Versicherten den OPS-Kode 8-98f.11 anzusetzen. Dies ergebe sich daraus, dass es sich bei dem streit­gegen­ständlichen Mindest­merkmal um ein „Strukturmerkmal“ handele. Schon die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit“ von Physio­therapie­leistungen spreche nicht für die Notwendigkeit einer täglichen „Leistungserbringung“.

Die Krankenkasse legte gegen das Urteil Berufung ein.

III. Entscheidung des LSG

Das LSG NRW wies die Berufung als unbegründet zurück.

Die Aufrechnung der Krankenkasse war unwirksam, da dieser kein öffentlich-rechtlicher Erstattungs­anspruch zustand. Denn das klagende Krankenhaus hatte den streitigen Behandlungsfall ordnungs­gemäß abgerechnet, insbesondere war die Kodierung des OPS 8.-98f.-korrekt.

Der Begriff „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende)“ kann nach den durch das BSG konturierten Auslegungs­vorgaben nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass bei bestehender Behand­lungs­notwendigkeit Intensiv­patienten auch am Wochenende von Physio­therapeuten behandelt werden; erst recht ist es nicht in Einklang mit der Auslegung der Beklagten zu bringen, dass der Intensiv­patient auch tatsächlich an allen Tagen – also auch an Feiertagen – durchgängig Physiotherapie erhält.

Die Abrechnungs­bestimmungen des OPS unterliegen als norm­vertragliche Regelungen zwar grundsätzlich den allgemeinen rechts­wissen­schaftlichen Auslegungs­methoden. Um die von Ihnen bezweckte routine­mäßige Abwicklung zahlreicher Behandlungsfälle ermöglichen zu können, sind sie jedoch stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen und auf diese Auslegungs­möglichkeiten beschränkt. Bewertungen und Bewertungs­relationen bleiben ebenso wie entstehungs­geschichtliche Erwägungen außer Betracht (BSG, Urteil vom 08.10.2019– B 1 KR 35/18 R). Unbeachtlich sind dabei insbesondere auch beim DIMDI eingeholte Auskünfte zur Auslegung des OPS (BSG, Urteil vom 08.10.2019 a.a.O., Rn. 19), solche Auskünfte sind vielmehr rechtlich unverbindlich und für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R ). Dies deckt sich auch mit den Hinweisen zu den Kodier­fragen zum ICD-10-GM, zum Alpha-ID-SE und zum OPS. Dort ist ausdrücklich aufgeführt, dass die gegebenen Auskünfte gemäß § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (in seiner noch bis zum 31.12.2019 gültigen Fassung, der § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V in seiner ab dem 01.01.2020 gültigen Fassung entspricht) nicht verbindlich sind. Klarstellungen des DIMDI bei Auslegungs­fragen zu den Diagnose- und Prozeduren­schlüsseln nach § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F. dürfen nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen.

Schon die Wortlaut­interpretation „(tägliche) Verfügbarkeit“ lässt keinen Auslegungs­spielraum im Sinne der von der Beklagten gewünschten und vom DIMDI in seiner Erklärung OPS Nr. 8038 vorgeschlagenem Sinne zu. Der Begriff der insoweit lediglich geforderten „Verfügbarkeit“ steht im Widerspruch zu einer Auslegung, die eine tatsächlich täglich stattfindende physio­thera­peutische Maßnahme bei bestehender Behand­lungs­notwendigkeit des Intensiv­patienten fordert.

Auch die Aufführung des streitigen Merkmals unter den Struktur­merkmalen widerspricht der von der Beklagten vorgenommenen Auslegung. Die Struktur­merkmale dienen der Beschreibung der Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Struktur­merkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraus­setzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Kranken­häuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Kranken­kassen abrechnen zu können.

In Abgrenzung hierzu beschreiben die Mindest­merkmale regelmäßig die tatsächlich vom Krankenhaus zu leistenden Maßnahmen, um nach der jeweils einschlägigen OPS-Kodierung abrechnen zu können. So erfordert eine Abrechnung nach dem von der Klägerin gewählten OPS-Code 8-98f bei den Mindest­anforderungen eine kontinu­ierliche, 24-stündige Überwachung und eine mindestens eine einmal täglich durch­zuführende Visite durch einen Facharzt mit der Zusatz­bezeichnung Intensiv­medizin. Solche tatsächlich vom Krankenhaus zu erbringenden Leistungen, die im Bestreitens­falle durch eine entsprechende Behandlungs­dokumentation des Patienten vom Krankenhaus auch nachzuweisen sind, als notwendige Anforderung an die Abrechnungs­fähigkeit nach dem jeweils einschlägigen Code des OPS dürfen nicht im Wege einer erweiternden Auslegung systemwidrig in ein Strukturelement interpretiert werden, das allein auf das Vorhalten einer bestimmten personellen, technischen oder organisatorischen Ressource des Kranken­hauses abzielt. Eine solche Erweiterung der Anforderung durch die Klarstellung des DIMDI ist gerade unzulässig.

Die Beklagte dringt auch nicht mit ihrem Einwand durch, die Anwendung einer medizinisch notwendigen Physiotherapie sei vergleichbar mit der zwingend notwendigen Anwendung eines ansonsten 24-stündigen verfüg­baren Verfahrens zur apparativen Beatmung. Auch diesbezüglich löst allein das Vorhalten der technischen Ressourcen in Form eines apparativen Verfahrens zur Beatmung die Vergütungs­pflicht nach dem OPS 8-98f aus. Dass die Beatmung im Falle einer medizinischen Notwendigkeit auch erfolgen muss, versteht sich von selbst, ist aber gerade kein notwendiges Struktur­merkmal desOPS 8-98f.

Da bereits die rechtliche Bewertung des Struktur­merkmals „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ es nicht erforderlich macht, dass in einem Abrechnungsfall ein Patient auch tatsächlich an jedem Tag seines stationären Aufenthaltes physio­thera­peutische Maßnahmen erhält, kam es auch nicht darauf an, warum der Patient in den hier bezeichneten (Feier-) Tagen während seines Aufenthaltes im Dezember 2019 und Januar 2020 keine physio­therapeutischen Maßnahmen erhalten hat.

IV. Ergebnis

Das LSG NRW stellt mit überzeugender Klarheit fest, dass

1. die tägliche Verfügbarkeit von Leistungen der Physiotherapie als Struktur­merkmal im Rahmen des OPS 8-98f.- nicht die tatsächliche tägliche Durchführung physio­thera­peutischer Maßnahmen verlangt, sondern lediglich das Vorhalten entsprechender Ressourcen;
2. Strukturmerkmale der Beschreibung der Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie dienen, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Struktur­merkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Kranken­häuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Kranken­kassen abrechnen zu können.
3. Klarstellungen und Auslegungen des DIMDI (heute BfArM) zu Definitionen von OPS-Schlüsseln für Gerichte nicht verbindlich sind und Kodier­anforderungen nicht über den Wortlaut der Abrechnungs­regelungen hinaus erweitert werden dürfen.