Der Gesetzgeber hat eine wichtige Änderung im Bereich der gerichtlichen Zuständig­keiten für Streitigkeiten aus dem Heil­wesen vorgenommen, die auch für Leistungs­erbringer und Leistungs­träger von Bedeutung ist.

Streitigkeiten aus Heil­behand­lungen künftig immer vor dem Landgericht

Mit § 71 Absatz 2 Nummer 9 GVG werden Streitig­keiten aus dem Bereich der Heil­behand­lungen künftig unabhängig vom Streit­wert den Land­gerichten zugewiesen. Damit entfällt in diesen Fällen die bisherige Zuständigkeit der Amts­gerichte bei Streit­werten bis 5.000,00 EUR.

Bereits heute bestehen an den Land­gerichten spezialisierte Kammern sowie an den Ober­landes­gerichten spezialisierte Zivil­senate für diese Materie. Nach der Vorstellung des Gesetz­gebers soll die streit­wert­unab­hängige Zuweisung diese vorhandene besondere medizin- und haftungs­recht­liche Expertise weiter stärken und konsequent nutzbar machen.

Diesbezüglich möchten wir darauf hinzuweisen, dass bei Verfahren vor dem Landgericht Anwalts­zwang herrscht, dies bedeutet, dass diese Verfahren zwingend von zugelassenen Rechts­anwält­innen und Rechts­anwälten einzureichen und durch­zuführen sind.

Welche Ansprüche sind betroffen?

Von der Neuregelung erfasst sind insbesondere:

• vertragliche und gesetz­liche Ansprüche im Zusammen­hang mit Heil­behandlungen
• Ansprüche gegen Ärzte, Zahnärzte sowie weitere Heil­berufe, etwa Heil­praktiker, Psychologen, Psycho­therapeuten oder Physio­therapeuten
• Vergütungs- und Honorar­forderungen aus Heil­behand­lungen
• Ansprüche auf Einsicht in Patienten- und Kranken­unterlagen

Die Zuständigkeit greift dabei unabhängig vom Streitwert – also auch bei vergleichs­weise niedrigen Honorar­forde­rungen. Es ist damit künftig ohne Bedeutung, ob eine Honorar­klage über 50,00 EUR oder 10.000,00 EUR eingeklagt wird, zuständig ist dann immer das jeweilige Landgericht.

Warum ist das relevant?

Gerade Streitig­keiten aus dem Heil­wesen sind häufig durch komplexe medizinische und juristische Frage­stellungen geprägt. Nicht selten werden Behandlungs­fehler erst im Laufe des Verfahrens geltend gemacht, etwa im Rahmen einer Klage­erwiderung. Zudem ist regelmäßig die Einholung von Sach­verständigen­gutachten erforderlich.

Durch die Konzentration bei den Land­gerichten können diese Verfahren künftig von Gerichten geführt werden, die

• über besondere Erfahrung in Arzthaftungs- und Heil­behandlungs­fällen verfügen,
• mit der Auswahl geeigneter Sach­verständiger vertraut sind und
• auch bei geringem Streit­wert eine sach­gerechte und fundierte Entscheidung gewährleisten.

Wir unterstützen Sie gern!

Wir vertreten Mandant­innen und Mandanten aus dem Heil­wesen regelmäßig bundesweit u.a. bei der Durchsetzung von Erstattungs- und Vergütungs­ansprüchen aus Heil­behandlungen und können hierdurch eine lang­jährige Expertise in diesem Bereich vorweisen.

Gerne beraten wir Sie dazu,

• welche Auswirkungen die neue Zuständig­keits­regelung auf laufende oder geplante Verfahren hat und
• wie Sie Ihre Ansprüche auf Erstattung von Heil­behandlungs­kosten best­möglich durch­setzen können.

Sprechen Sie uns jederzeit an.

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 10.07.2025 – L 5 KR5/23 KH

I. Zusammenfassung

Der OPS 8-98f.- (Aufwendige intensiv­medizinische Komplex­behandlung (Basisprozedur)) enthält u.a. das Struktur­merkmal „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“. Das Landes­sozial­gericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) stellt klar, dass die Struktur­merkmale die Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses beschreiben und nicht die tatsächliche tägliche Durch­führung der physio­therapeutischen Maßnahmen.

II. Sachverhalt

Krankenhaus und Krankenkasse stritten um die Kodierung des Operationen- und Prozeduren­schlüssel (OPS) 8-98f.11 im Rahmen einer vollstationären Behandlung.

Die Klägerin hielt in dem von ihr betriebenen Krankenhaus Leistungen der Physiotherapie – auch am Wochenende – vor. Der bei der Beklagten versicherte Patient befand sich im Zeitraum vom 18.12.2019 bis zum 07.01.2020 wegen einer Broncho­pneumonie in voll­stationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin. Er erhielt jedenfalls ab Heiligabend – während der und zwischen den Feiertagen – keine Maßnahmen der Physiotherapie.

Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungs­kosten in Rechnung. Diese überwies den Rechnungs­betrag zunächst fristgerecht und vollständig an die Klägerin und leitete dann mit Prüfanzeige vom 05.02.2020 eine Prüfung beim Medizinischen Dienst (MD) u.a. des genannten OPS 8-98f.11 ein.

Mit Gutachten vom 20.01.2021 gelangte der MD zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-98f.11 in den OPS 8-980.11 zu ändern sei. Der OPS 8-98f setze laut Deutschem Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI, heute BfArM) unter anderem eine tägliche Verfüg­barkeit auch am Wochenende von Leistungen der Physio­therapie voraus. Aus den vorliegenden Unterlagen sei an bestimmten Tagen keine Kranken­gymnastik nachweisbar. Eine medizinisch plausible Begründung für das Aussetzen der Physiotherapie werde dabei nicht angegeben.

In ihrer abschließenden Leistungs­entscheidung vom 25.01.2022 teile die Beklagte der Klägerin unter Ankündigung einer Aufrechnung einen Erstattungs­anspruch mit, den sie am 02.02.2021 mit zwei unstreitigen Vergütungs­ansprüchen der Klägerin aufrechnete.

Im Zuge des Nachverfahrens führte die Klägerin aus, die Vorhaltung der Physiotherapie sei während des gesamten Aufenthaltes gewährleistet gewesen. Daraufhin holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des MD vom 11.10.2021 ein, der an der Änderung des OPS 8-98f in den OPS 8-980.11 festhielt. Physio­therapeutische Behandlungen seien am 19.12., 20.12., 21.12. und 23.12.2019 dokumentiert. Aus der Krankenakte ergebe sich keine medizinische Begründung für die Unterbrechung der physio­thera­peutischen Behandlung an den übrigen Behandlungs­tagen. Die Physiotherapie bei Intensiv­patienten stelle einen wichtigen Anteil der Intensiv­therapie dar. Intensiv­patienten profitierten von einer solchen Behandlung, somit sei diese bei jedem Intensiv­patienten auch indiziert.

Das Krankenhaus erhob daraufhin Klage vor dem Sozialgericht. Das Sozialgericht Düsseldorf gab der Klage statt und begründete die Entscheidung damit, dass die Klägerin berechtigt gewesen sei, für den Aufenthalt des Versicherten den OPS-Kode 8-98f.11 anzusetzen. Dies ergebe sich daraus, dass es sich bei dem streit­gegen­ständlichen Mindest­merkmal um ein „Strukturmerkmal“ handele. Schon die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit“ von Physio­therapie­leistungen spreche nicht für die Notwendigkeit einer täglichen „Leistungserbringung“.

Die Krankenkasse legte gegen das Urteil Berufung ein.

III. Entscheidung des LSG

Das LSG NRW wies die Berufung als unbegründet zurück.

Die Aufrechnung der Krankenkasse war unwirksam, da dieser kein öffentlich-rechtlicher Erstattungs­anspruch zustand. Denn das klagende Krankenhaus hatte den streitigen Behandlungsfall ordnungs­gemäß abgerechnet, insbesondere war die Kodierung des OPS 8.-98f.-korrekt.

Der Begriff „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende)“ kann nach den durch das BSG konturierten Auslegungs­vorgaben nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass bei bestehender Behand­lungs­notwendigkeit Intensiv­patienten auch am Wochenende von Physio­therapeuten behandelt werden; erst recht ist es nicht in Einklang mit der Auslegung der Beklagten zu bringen, dass der Intensiv­patient auch tatsächlich an allen Tagen – also auch an Feiertagen – durchgängig Physiotherapie erhält.

Die Abrechnungs­bestimmungen des OPS unterliegen als norm­vertragliche Regelungen zwar grundsätzlich den allgemeinen rechts­wissen­schaftlichen Auslegungs­methoden. Um die von Ihnen bezweckte routine­mäßige Abwicklung zahlreicher Behandlungsfälle ermöglichen zu können, sind sie jedoch stets nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen und auf diese Auslegungs­möglichkeiten beschränkt. Bewertungen und Bewertungs­relationen bleiben ebenso wie entstehungs­geschichtliche Erwägungen außer Betracht (BSG, Urteil vom 08.10.2019– B 1 KR 35/18 R). Unbeachtlich sind dabei insbesondere auch beim DIMDI eingeholte Auskünfte zur Auslegung des OPS (BSG, Urteil vom 08.10.2019 a.a.O., Rn. 19), solche Auskünfte sind vielmehr rechtlich unverbindlich und für die gerichtliche Auslegung von Begriffen im OPS nicht einzubeziehen (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R ). Dies deckt sich auch mit den Hinweisen zu den Kodier­fragen zum ICD-10-GM, zum Alpha-ID-SE und zum OPS. Dort ist ausdrücklich aufgeführt, dass die gegebenen Auskünfte gemäß § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V (in seiner noch bis zum 31.12.2019 gültigen Fassung, der § 301 Abs. 2 Satz 6 SGB V in seiner ab dem 01.01.2020 gültigen Fassung entspricht) nicht verbindlich sind. Klarstellungen des DIMDI bei Auslegungs­fragen zu den Diagnose- und Prozeduren­schlüsseln nach § 301 Abs. 2 Satz 4 SGB V a. F. dürfen nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen.

Schon die Wortlaut­interpretation „(tägliche) Verfügbarkeit“ lässt keinen Auslegungs­spielraum im Sinne der von der Beklagten gewünschten und vom DIMDI in seiner Erklärung OPS Nr. 8038 vorgeschlagenem Sinne zu. Der Begriff der insoweit lediglich geforderten „Verfügbarkeit“ steht im Widerspruch zu einer Auslegung, die eine tatsächlich täglich stattfindende physio­thera­peutische Maßnahme bei bestehender Behand­lungs­notwendigkeit des Intensiv­patienten fordert.

Auch die Aufführung des streitigen Merkmals unter den Struktur­merkmalen widerspricht der von der Beklagten vorgenommenen Auslegung. Die Struktur­merkmale dienen der Beschreibung der Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Struktur­merkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraus­setzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Kranken­häuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Kranken­kassen abrechnen zu können.

In Abgrenzung hierzu beschreiben die Mindest­merkmale regelmäßig die tatsächlich vom Krankenhaus zu leistenden Maßnahmen, um nach der jeweils einschlägigen OPS-Kodierung abrechnen zu können. So erfordert eine Abrechnung nach dem von der Klägerin gewählten OPS-Code 8-98f bei den Mindest­anforderungen eine kontinu­ierliche, 24-stündige Überwachung und eine mindestens eine einmal täglich durch­zuführende Visite durch einen Facharzt mit der Zusatz­bezeichnung Intensiv­medizin. Solche tatsächlich vom Krankenhaus zu erbringenden Leistungen, die im Bestreitens­falle durch eine entsprechende Behandlungs­dokumentation des Patienten vom Krankenhaus auch nachzuweisen sind, als notwendige Anforderung an die Abrechnungs­fähigkeit nach dem jeweils einschlägigen Code des OPS dürfen nicht im Wege einer erweiternden Auslegung systemwidrig in ein Strukturelement interpretiert werden, das allein auf das Vorhalten einer bestimmten personellen, technischen oder organisatorischen Ressource des Kranken­hauses abzielt. Eine solche Erweiterung der Anforderung durch die Klarstellung des DIMDI ist gerade unzulässig.

Die Beklagte dringt auch nicht mit ihrem Einwand durch, die Anwendung einer medizinisch notwendigen Physiotherapie sei vergleichbar mit der zwingend notwendigen Anwendung eines ansonsten 24-stündigen verfüg­baren Verfahrens zur apparativen Beatmung. Auch diesbezüglich löst allein das Vorhalten der technischen Ressourcen in Form eines apparativen Verfahrens zur Beatmung die Vergütungs­pflicht nach dem OPS 8-98f aus. Dass die Beatmung im Falle einer medizinischen Notwendigkeit auch erfolgen muss, versteht sich von selbst, ist aber gerade kein notwendiges Struktur­merkmal desOPS 8-98f.

Da bereits die rechtliche Bewertung des Struktur­merkmals „Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“ es nicht erforderlich macht, dass in einem Abrechnungsfall ein Patient auch tatsächlich an jedem Tag seines stationären Aufenthaltes physio­thera­peutische Maßnahmen erhält, kam es auch nicht darauf an, warum der Patient in den hier bezeichneten (Feier-) Tagen während seines Aufenthaltes im Dezember 2019 und Januar 2020 keine physio­therapeutischen Maßnahmen erhalten hat.

IV. Ergebnis

Das LSG NRW stellt mit überzeugender Klarheit fest, dass

1. die tägliche Verfügbarkeit von Leistungen der Physiotherapie als Struktur­merkmal im Rahmen des OPS 8-98f.- nicht die tatsächliche tägliche Durchführung physio­thera­peutischer Maßnahmen verlangt, sondern lediglich das Vorhalten entsprechender Ressourcen;
2. Strukturmerkmale der Beschreibung der Mindest­anforderungen an die Ausstattung des Kranken­hauses und an die in diesem Krankenhaus durchgeführten Therapie dienen, die zur Abrechnung nach einem bestimmten OPS erforderlich sind. Struktur­merkmale im Kontext des OPS sind die jeweiligen (Mindest-) Voraussetzungen in personeller, technischer oder organisatorischer Hinsicht, die Kranken­häuser erfüllen müssen, um bestimmte Leistungen, die mit OPS-Kodes kodiert werden, mit den Kranken­kassen abrechnen zu können.
3. Klarstellungen und Auslegungen des DIMDI (heute BfArM) zu Definitionen von OPS-Schlüsseln für Gerichte nicht verbindlich sind und Kodier­anforderungen nicht über den Wortlaut der Abrechnungs­regelungen hinaus erweitert werden dürfen.